Wprowadzenie

Choroba Kawasaki jest ostrym, samoograniczającym, uogólnionym zapaleniem naczyń o nieznanej etiologii, najczęściej występującym u dzieci poniżej 5 roku życia. Rozpoznanie choroby opiera się na występowaniu podstawowych objawów klinicznych: gorączki trwającej ponad 5 dni mimo stosowanego leczenia farmakologicznego, zmian na dłoniach i stopach, polimorficznej wysypki, obustronnego nastrzyknięcia spojówek, zmian na wargach i błonach śluzowych jamy ustnej, powiększenia węzłów chłonnych szyjnych powyżej 1,5 cm.^1-3 Najistotniejszym powikłaniem tej choroby zarówno w fazie ostrej, jak i w odległych obserwacjach są zmiany w tętnicach wieńcowych (poszerzenie lub małe, średnie, olbrzymie tętniaki tętnic wieńcowych), które mogą prowadzić do choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego oraz nagłych zgonów.

Epidemiologia

Częstość występowania choroby Kawasaki w Japonii oceniana jest na 105/100 000 u dzieci poniżej 5 roku życia, natomiast w Wielkiej Brytanii w ostatnich 10 latach liczba rozpoznań podwoiła się i obecnie wynosi 8,1/100 000. Fakt ten może wskazywać na rzeczywisty wzrost liczby zachorowań lub częstsze rozpoznawanie tej choroby przez lekarzy.⁴ Stwierdzono też wzrost liczby chorych, którzy nie spełniają klasycznych pełnych kryteriów diagnostycznych.⁵ Częstość występowania tej choroby w Polsce jest nieznana. Na podstawie badania wieloośrodkowego prowadzonego w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 (POLKARD 2006-2008) wiemy, że od stycznia do grudnia 2007 roku w ośrodkach referencyjnych kardiologii dziecięcej objętych było opieką 120 dzieci; 47 z nich zachorowało w 2007 roku, pozostałe 73 przed 2007 rokiem. Najwięcej dzieci (51%) było pod opieką IPCZD. W programie uczestniczyło 8 ośrodków referencyjnych kardiologii dziecięcej: Klinika Kardiologii IPCZD w Warszawie; Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Poznaniu; Klinika Kardiologii Dziecięcej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Akademii Medycznej w Warszawie; Katedra i Klinika Kardiologii Dziecięcej, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach; Katedra i Oddział Kliniczny Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu; Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Gdańsku oraz Klinika Kardiologii Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.⁶

W badanej populacji polskiej wiek dzieci w chwili rozpoznania choroby wynosił od 2 do 171 miesięcy (mediana 24 miesiące). Według danych z piśmiennictwa w populacji japońskiej szczyt zachorowań na chorobę Kawasaki obserwuje się u niemowląt w wieku od 6 do 11 miesiąca życia, natomiast w Stanach Zjednoczonych w wieku 18-24 miesięcy.⁴ W polskiej grupie dzieci poniżej 5 roku życia stanowiły prawie 78%, natomiast poniżej 6 miesiąca życia tylko 8%. Według danych amerykańskich 76% dzieci jest w wieku poniżej 5 roku życia, 19% stanowią dzieci poniżej 6 miesiąca życia.^1,8

W analizowanej grupie polskich dzieci stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosił 1,7:1 (dziewczynki 37,5%, chłopcy 63,5%). Według danych japońskich i amerykańskich stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosi od 1,35:1 do 1,5:1 i obniża się do 1,23:1 w czasie epidemii.^1,7

W Polsce zachorowania najczęściej obserwowano w styczniu, najmniej w maju.⁶ Z danych amerykańskich zachorowania najczęściej występują zimą i wczesną wiosną.¹

Częstość występowania nawrotów w populacji japońskiej wynosi około 3%. Uważa się, że w przypadku innych ras może być mniejsza. Większe ryzyko zachorowania występuje w rodzinach, w których jedno dziecko zachorowało, u bliźniąt i u dzieci rodziców, którzy chorowali na chorobę Kawasaki.¹

Śmiertelność zarówno wg danych japońskich, jak i amerykańskich wynosi około 0,17%.¹

Etiologia i patogeneza

Kliniczne i epidemiologiczne dane wskazują na udział czynnika zakaźnego, który wywołuje bezobjawowe zakażenie u większości dzieci, a chorobę Kawasaki u osób genetycznie predysponowanych. Genetyczna podatność na chorobę Kawasaki jest prawdopodobnie poligenowa.

Proces zapalny obserwowany jest w układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym, nerwowym, moczowo-płciowym, limforetikularnym, pokarmowym i skórze.⁷ Dla choroby Kawasaki charakterystyczna jest odpowiedź immunologiczna oligoklonalna (zależna od antygenu) z aktywacją komórek wytwarzających IgA. Odpowiedź immunologiczna oparta na limfocytach B wytwarzających IgA i limfocytach T CD8+ wskazuje na reakcję immunologiczną na wewnątrzkomórkowy patogen, taki jak wirus wnikający przez błonę śluzową. Wydaje się, że czynnikiem etiologicznym może być wirus RNA, np. Epsteina-Barr, powodujący przewlekłe zakażenie.⁷

Aktywacja układu immunologicznego prowadzi do nacieku z komórek zapalnych (makrofagi, limfocyty, miofibroblasty), wytwarzania cytokin oraz enzymów, co powoduje uszkodzenie włókien kolagenowych i elastynowych, pogrubienie błony wewnętrznej, uszkodzenie wewnętrznej blaszki elastycznej, destrukcję i zmniejszenie grubości błony środkowej, a w konsekwencji poszerzenie naczynia lub powstanie tętniaka.^1,7

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby opiera się na obrazie klinicznym. Do podstawowych (klasycznych) kryteriów klinicznych należą: gorączka trwająca ponad 5 dni mimo stosowanego leczenia farmakologicznego; zmiany na dłoniach i stopach (zaczerwienienie i obrzęk oraz złuszczanie naskórka w fazie zdrowienia); polimorficzna wysypka; obustronne nastrzyknięcie spojówek; zmiany na wargach i błonach śluzowych jamy ustnej (zaczerwienienie, obrzęk i pęknięcia na wargach, malinowy język, zaczerwienienie błony śluzowej jamy ustnej); powiększenie węzłów chłonnych szyjnych powyżej 1,5 cm.¹ Za pierwszy dzień choroby uznaje się pierwszy dzień gorączki.

Na podstawie badania POLKARD w populacji polskiej gorączkę obserwowano u 100%, zmiany w jamie ustnej u 96%, zmiany na spojówkach u 86%, zmiany skórne u 82%, zmiany na stopach i dłoniach u 81%, powiększenie węzłów chłonnych u 71% chorych dzieci.

Zgodnie z zaleceniami American Heart Association (AHA) pełnoobjawową postać choroby Kawasaki rozpoznaje się wtedy, gdy gorączce towarzyszą 4 lub 5 podstawowych objawów klinicznych, po wykluczeniu innych chorób.

W postaci niepełnoobjawowej gorączce towarzyszą mniej niż 4 podstawowe objawy kliniczne (2 lub 3), a decydującym kryterium diagnostycznym umożliwiającym rozpoznanie choroby Kawasaki jest występowanie zmian w tętnicach wieńcowych obserwowane w standardowym przezklatkowym badaniu echokardiograficznym lub zmiany w badaniach laboratoryjnych.^1,5U niemowląt poniżej 6 miesiąca życia, jeśli gorączka trwa co najmniej 7 dni i nie ma dla niej wyjaśnienia, należy wykonać badania laboratoryjne (morfologia, OB, CRP) i jeśli stwierdza się podwyższone parametry stanu zapalanego, należy wykonać badanie echokardiograficzne, nawet jeśli dziecko spełnia jedno lub nie spełnia żadnego innego z kryteriów klinicznych.^1,8 Postać niepełnoobjawowa stanowi najistotniejszy problem diagnostyczny u dzieci poniżej 1 roku życia, jedynym objawem w tej grupie dzieci może być gorączka.

Do kryteriów diagnostycznych w badaniu echokardiograficznym należą: wymiar wewnętrzny prawej tętnicy wieńcowej – z-score ≥2,5, gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej – z-score ≥2,5, tętniaki lub występowanie co najmniej 3 z poniższych kryteriów: okołonaczyniowe świecenie, brak prawidłowego kształtu naczynia, osłabienie czynności skurczowej lewej komory, płyn w worku osierdziowym, niedomykalność zastawki dwudzielnej, wymiar wewnętrzny prawej tętnicy wieńcowej – z-score między 2,0 a 2,5, gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej – z-score między 2,0 a 2,5.