Dostęp Otwarty

Choroba Kawasaki jako przyczyna przewlekłej gorączki

Monika Kowalczyk

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Monika Kowalczyk, Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa, e-mail: monkowal@poczta.onet.pl

Pediatr Dypl. 2013;17(wyd. spec.): 7-12

Słowa kluczowe

choroba Kawasaki, gorączka

Wprowadzenie

Choroba Kawasaki jest ostrym, samoograniczającym, uogólnionym zapaleniem naczyń o nieznanej etiologii, najczęściej występującym u dzieci poniżej 5 roku życia. Rozpoznanie choroby opiera się na występowaniu podstawowych objawów klinicznych: gorączki trwającej ponad 5 dni mimo stosowanego leczenia farmakologicznego, zmian na dłoniach i stopach, polimorficznej wysypki, obustronnego nastrzyknięcia spojówek, zmian na wargach i błonach śluzowych jamy ustnej, powiększenia węzłów chłonnych szyjnych powyżej 1,5 cm.1-3 Najistotniejszym powikłaniem tej choroby zarówno w fazie ostrej, jak i w odległych obserwacjach są zmiany w tętnicach wieńcowych (poszerzenie lub małe, średnie, olbrzymie tętniaki tętnic wieńcowych), które mogą prowadzić do choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego oraz nagłych zgonów.

Epidemiologia

Częstość występowania choroby Kawasaki w Japonii oceniana jest na 105/100 000 u dzieci poniżej 5 roku życia, natomiast w Wielkiej Brytanii w ostatnich 10 latach liczba rozpoznań podwoiła się i obecnie wynosi 8,1/100 000. Fakt ten może wskazywać na rzeczywisty wzrost liczby zachorowań lub częstsze rozpoznawanie tej choroby przez lekarzy.4 Stwierdzono też wzrost liczby chorych, którzy nie spełniają klasycznych pełnych kryteriów diagnostycznych.5 Częstość występowania tej choroby w Polsce jest nieznana. Na podstawie badania wieloośrodkowego prowadzonego w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 (POLKARD 2006-2008) wiemy, że od stycznia do grudnia 2007 roku w ośrodkach referencyjnych kardiologii dziecięcej objętych było opieką 120 dzieci; 47 z nich zachorowało w 2007 roku, pozostałe 73 przed 2007 rokiem. Najwięcej dzieci (51%) było pod opieką IPCZD. W programie uczestniczyło 8 ośrodków referencyjnych kardiologii dziecięcej: Klinika Kardiologii IPCZD w Warszawie; Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Poznaniu; Klinika Kardiologii Dziecięcej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Akademii Medycznej w Warszawie; Katedra i Klinika Kardiologii Dziecięcej, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach; Katedra i Oddział Kliniczny Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu; Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Gdańsku oraz Klinika Kardiologii Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.6

W badanej populacji polskiej wiek dzieci w chwili rozpoznania choroby wynosił od 2 do 171 miesięcy (mediana 24 miesiące). Według danych z piśmiennictwa w populacji japońskiej szczyt zachorowań na chorobę Kawasaki obserwuje się u niemowląt w wieku od 6 do 11 miesiąca życia, natomiast w Stanach Zjednoczonych w wieku 18-24 miesięcy.4 W polskiej grupie dzieci poniżej 5 roku życia stanowiły prawie 78%, natomiast poniżej 6 miesiąca życia tylko 8%. Według danych amerykańskich 76% dzieci jest w wieku poniżej 5 roku życia, 19% stanowią dzieci poniżej 6 miesiąca życia.1,8

W analizowanej grupie polskich dzieci stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosił 1,7:1 (dziewczynki 37,5%, chłopcy 63,5%). Według danych japońskich i amerykańskich stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosi od 1,35:1 do 1,5:1 i obniża się do 1,23:1 w czasie epidemii.1,7

W Polsce zachorowania najczęściej obserwowano w styczniu, najmniej w maju.6 Z danych amerykańskich zachorowania najczęściej występują zimą i wczesną wiosną.1

Częstość występowania nawrotów w populacji japońskiej wynosi około 3%. Uważa się, że w przypadku innych ras może być mniejsza. Większe ryzyko zachorowania występuje w rodzinach, w których jedno dziecko zachorowało, u bliźniąt i u dzieci rodziców, którzy chorowali na chorobę Kawasaki.1

Śmiertelność zarówno wg danych japońskich, jak i amerykańskich wynosi około 0,17%.1

Etiologia i patogeneza

Kliniczne i epidemiologiczne dane wskazują na udział czynnika zakaźnego, który wywołuje bezobjawowe zakażenie u większości dzieci, a chorobę Kawasaki u osób genetycznie predysponowanych. Genetyczna podatność na chorobę Kawasaki jest prawdopodobnie poligenowa.

Proces zapalny obserwowany jest w układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym, nerwowym, moczowo-płciowym, limforetikularnym, pokarmowym i skórze.7 Dla choroby Kawasaki charakterystyczna jest odpowiedź immunologiczna oligoklonalna (zależna od antygenu) z aktywacją komórek wytwarzających IgA. Odpowiedź immunologiczna oparta na limfocytach B wytwarzających IgA i limfocytach T CD8+ wskazuje na reakcję immunologiczną na wewnątrzkomórkowy patogen, taki jak wirus wnikający przez błonę śluzową. Wydaje się, że czynnikiem etiologicznym może być wirus RNA, np. Epsteina-Barr, powodujący przewlekłe zakażenie.7

Aktywacja układu immunologicznego prowadzi do nacieku z komórek zapalnych (makrofagi, limfocyty, miofibroblasty), wytwarzania cytokin oraz enzymów, co powoduje uszkodzenie włókien kolagenowych i elastynowych, pogrubienie błony wewnętrznej, uszkodzenie wewnętrznej blaszki elastycznej, destrukcję i zmniejszenie grubości błony środkowej, a w konsekwencji poszerzenie naczynia lub powstanie tętniaka.1,7

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby opiera się na obrazie klinicznym. Do podstawowych (klasycznych) kryteriów klinicznych należą: gorączka trwająca ponad 5 dni mimo stosowanego leczenia farmakologicznego; zmiany na dłoniach i stopach (zaczerwienienie i obrzęk oraz złuszczanie naskórka w fazie zdrowienia); polimorficzna wysypka; obustronne nastrzyknięcie spojówek; zmiany na wargach i błonach śluzowych jamy ustnej (zaczerwienienie, obrzęk i pęknięcia na wargach, malinowy język, zaczerwienienie błony śluzowej jamy ustnej); powiększenie węzłów chłonnych szyjnych powyżej 1,5 cm.1 Za pierwszy dzień choroby uznaje się pierwszy dzień gorączki.

Na podstawie badania POLKARD w populacji polskiej gorączkę obserwowano u 100%, zmiany w jamie ustnej u 96%, zmiany na spojówkach u 86%, zmiany skórne u 82%, zmiany na stopach i dłoniach u 81%, powiększenie węzłów chłonnych u 71% chorych dzieci.

Zgodnie z zaleceniami American Heart Association (AHA) pełnoobjawową postać choroby Kawasaki rozpoznaje się wtedy, gdy gorączce towarzyszą 4 lub 5 podstawowych objawów klinicznych, po wykluczeniu innych chorób.

W postaci niepełnoobjawowej gorączce towarzyszą mniej niż 4 podstawowe objawy kliniczne (2 lub 3), a decydującym kryterium diagnostycznym umożliwiającym rozpoznanie choroby Kawasaki jest występowanie zmian w tętnicach wieńcowych obserwowane w standardowym przezklatkowym badaniu echokardiograficznym lub zmiany w badaniach laboratoryjnych.1,5U niemowląt poniżej 6 miesiąca życia, jeśli gorączka trwa co najmniej 7 dni i nie ma dla niej wyjaśnienia, należy wykonać badania laboratoryjne (morfologia, OB, CRP) i jeśli stwierdza się podwyższone parametry stanu zapalanego, należy wykonać badanie echokardiograficzne, nawet jeśli dziecko spełnia jedno lub nie spełnia żadnego innego z kryteriów klinicznych.1,8 Postać niepełnoobjawowa stanowi najistotniejszy problem diagnostyczny u dzieci poniżej 1 roku życia, jedynym objawem w tej grupie dzieci może być gorączka.

Do kryteriów diagnostycznych w badaniu echokardiograficznym należą: wymiar wewnętrzny prawej tętnicy wieńcowej – z-score ≥2,5, gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej – z-score ≥2,5, tętniaki lub występowanie co najmniej 3 z poniższych kryteriów: okołonaczyniowe świecenie, brak prawidłowego kształtu naczynia, osłabienie czynności skurczowej lewej komory, płyn w worku osierdziowym, niedomykalność zastawki dwudzielnej, wymiar wewnętrzny prawej tętnicy wieńcowej – z-score między 2,0 a 2,5, gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej – z-score między 2,0 a 2,5.