Opis przypadku

 S.B., 15-letnia dziewczynka została skierowana do kliniki przez alergologa ze wstępnym rozpoznaniem „astma ciężka, niekontrolowana” w celu ustalenia przyczyny ciężkiego przebiegu choroby i utrzymującego się, mimo prawidłowego leczenia, braku kontroli astmy.

Pacjentka była obciążona alergologicznym wywiadem rodzinnym (matka chorowała na astmę) i osobniczym. W okresie niemowlęcym miała objawy alergii pokarmowej, które ustąpiły około pierwszego roku życia. W drugim roku życia obserwowano przewlekły nieżyt nosa z tendencją do sezonowego nasilania się wiosną i jesienią. Od trzeciego roku życia występowały częste zakażenia górnych dróg oddechowych, zwykle schodzące w dół i kończące się obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. W czwartym roku życia u dziecka rozpoznano astmę i do leczenia włączono wziewny glikokortykosteroid (wGKS) podawany z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (metered dose inhaler, MDI) przez komorę inhalacyjną. Leczenie znacznie zredukowało objawy kliniczne choroby, częstość obturacji oskrzeli zmniejszyła się do 1-2 razy w roku. Były to jedynie obturacje przyinfekcyjne.

Nasilenie objawów choroby wystąpiło około półtora roku przed hospitalizacją, w październiku 2012 roku. Mimo prawidłowego leczenia stan kliniczny pacjentki systematycznie się pogarszał, zmniejszyła się wydolność fizyczna. Dziewczynka była zwolniona z lekcji wychowania fizycznego z powodu złej tolerancji wysiłku. Nasilenie przebiegu choroby ograniczyło kontakty z rówieśnikami, co dodatkowo niekorzystnie wpłynęło na samopoczucie dziecka.

Do chwili hospitalizacji pacjentka była leczona na stałe wziewnym glikokortykosteroidem w dużej dawce, długo działającym B₂-mimetykiem i lekiem przeciwleukotrienowym. Okresowo otrzymywała doustne glikokortykosteroidy z wyraźną poprawą. Często musiała korzystać z krótko działającego B₂-mimetyku, niekiedy do 2-3 razy dziennie.

W dniu przyjęcia dziewczynka była w stanie dobrym. W badaniu przedmiotowym poza upośledzoną drożnością nosa spowodowaną niewielkim obrzękiem błony śluzowej nosa i skrzywieniem przegrody nosa nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W wykonanym badaniu spirometrycznym stwierdzono obturację oskrzeli (ryc. 1). Wynik testu odwracalności obturacji oskrzeli po podaniu krótko działającego B₂-mimetyku w dawce 200 μg był dodatni – wartość natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (forsed expiratory volume in one second, FEV₁) wzrosła o 27% i 700 ml (ryc. 2). Stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu (ENO) wynosiło 64,0 ppb (norma do 30 ppb). Badanie spirometryczne sugerowało, że dziewczynka nie bierze leków lub bierze je nieprawidłowo, chociaż rodzice dziecka konsekwentnie twierdzili, że przyjmuje je w sposób prawidłowy i regularnie.