Omówmy to na przypadkach

REDAKTOR DZIAŁU Dr n. med Anna Zawadzka-Krajewska

Tomografia komputerowa w podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: konieczna czy zbędna?

Joanna Zielińska,1 Teresa Bielecka,1 Justyna Komarnicka,2 Wojciech Feleszko1

1Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Kulus

2Zakład Radiologii Pediatrycznej WUM

Kierownik: dr n. med. Michał Brzewski

Adres do korespondencji: Lek. Joanna Zielińska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM ul. Działdowska 1, 01-184 Warszawa e-mail: joanna_zielinska@outlook.com

Pediatria po Dyplomie 2014;18(6):44-48

Słowa kluczowe

płyn mózgowo-rdzeniowy, nakłucie lędźwiowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół Arnolda-Chiariego

Opis przypadku

Wywiad

Do kliniki został przyjęty chłopiec w wieku 2 lat i 9 miesięcy z powodu drugiego w życiu napadu uogólnionych drgawek toniczno-klonicznych. Pierwszy epizod drgawek wystąpił pół roku wcześniej. Podczas napadów temperatura ciała wynosiła 37,5 o C . W wywiadzie u chłopca występują nawracające anginy. U mamy chłopca rozpoznano mutację Leiden czynnika V, w związku z czym w trakcie ciąży przyjmowała ona enoksaparynę oraz kwas acetylosalicylowy. Chłopiec urodził się o czasie, został oceniony na 10 punktów w skali Apgar, z długością ciała 60 cm, masą ciała 4030 g.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym poza znacznie powiększonymi migdałkami podniebiennymi z obecnością biało-szarych nalotów nie stwierdzono nieprawidłowości. Objawy oponowe były ujemne.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wykładniki stanu zapalnego – CRP 7 mg/dl (norma do 1 mg/dl), leukocytoza 29 000/µl. Pobrano posiew krwi i wymaz z migdałków podniebiennych, następnie włączono dożylnie cefuroksym.

Przebieg kliniczny

W trakcie dyżuru po 8 godzinach od pierwszego epizodu wystąpił ponowny napad drgawek przy temperaturze 37,5oC , który ustąpił po podaniu diazepamu doodbytniczo. Objawy oponowe po napadzie były ujemne, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło, w badaniu neurologicznym nie stwierdzono odchyleń od normy. Ciśnienie tętnicze wynosiło 91/55 mm Hg, HR 150/min.

Badania diagnostyczne

W celu wykluczenia neuroinfekcji lekarz dyżurny zaplanował nakłucie lędźwiowe (NL). Przed jego wykonaniem zdecydował o wykonaniu tomografii komputerowej (TK) głowy w znieczuleniu ogólnym. W TK stwierdzono spłycenie bruzd między zakrętami kory mózgu, zmniejszenie rezerwy płynowej w tylnym dole czaszki z widocznymi migdałkami schodzącymi poniżej otworu wielkiego na odległość około 8 mm (norma do 5 mm). Ze względu na trudny do zinterpretowania obraz TK głowy oraz opisywane cechy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego odstąpiono od wykonania NL.

W drugiej dobie hospitalizacji wykonano kontrolne badania laboratoryjne. Obserwowano wzrost wykładników stanu zapalnego – leukocytozy do 345 000/µl (z 29 000/µl), stężenia CRP z 7 do 21,3 mg/dl. Stwierdzono również podwyższony wskaźnik INR – 1,48 przy normie do 1,25, w związku z czym ponownie odroczono wykonanie NL.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Omówienie

 Zespół Arnolda-Chiariego jest malformacją mózgowia polegającą na przemieszczeniu struktur tyłomózgowia do kanału rdzeniowego (ryc. 1). Wyróżnia się IV typy malformacji (tab. 1). [...]

Proponowane postępowanie

Jaki powinien być schemat diagnostyczny w tym przypadku? Idealny scenariusz wyglądałby następująco: