Dostęp Otwarty

Ekg dla pediatry

REDAKTOR DZIAŁU Dr n. med. Anna Turska-Kmieć, Klinika Kardiologii, IP-CZD, Warszawa

Zapis elektrokardiograficzny u  dziecka uprawiającego sport

Barbara Wójcicka-Urbańska

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM

Adres do korespondencji: Dr n. med. Barbara Wójcicka-Urbańska, Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM ul. Marszałkowska 24 00-576 Warszawa, e-mail: barbarawojcicka@op.pl

Pediatria po Dyplomie 2014;18(6):63-73

Słowa kluczowe

zapis elektrokardiograficzny, bradykardia zatokowa, wagotonia

Wprowadzenie

Systematyczne intensywne uprawianie sportu powoduje już w młodym wieku czynnościowe i strukturalne zmiany w układzie krążenia, które wpływają na spoczynkowy zapis EKG. Aktualne polskie zalecenia dla dzieci i młodzieży wyczynowo uprawiających sport rekomendują wykonywanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG raz w roku m.in. w celu oceny zmian adaptacyjnych w odpowiedzi na wysiłek fizyczny.

Small 16522

Tabela 1. Zestawienie zmian w zapisie EKG u dzieci i młodzieży adaptacyjnych w stosunku do uprawiania sportu

Na nasilenie zmian w zapisie EKG, zależnych od uprawiania sportu, wpływa rodzaj uprawianej dyscypliny i czas trwania treningu. Największe odchylenia zapisu EKG spotyka się u starszych zawodników, trenujących dyscypliny wytrzymałościowe, takie jak: kolarstwo, wioślarstwo, pływanie. Można je podzielić na związane ze zwiększonym napięciem nerwu błędnego oraz związane z adaptacyjnym przerostem mięśnia sercowego. Zmiany te nie wywołują objawów, nie wymagają leczenia i nie są zazwyczaj przeciwwskazaniem do uprawiania sportu, niektóre z nich wymagają jednak okresowej kontroli. W tabeli 1 przedstawiono zestawienie zmian adaptacyjnych w zapisie EKG u dzieci i młodzieży.

Zapis elektrokardiograficzny u sportowca

Small 16692

Tabela 2. Prawidłowy czas odstępu PR u dzieci w zależności od wieku

Do typowych zmian zapisu EKG u sportowca związanych z wagotonią należy spoczynkowa bradykardia zatokowa poniżej 60/min, przy prawidłowej maksymalnej wysiłkowej częstości rytmu serca (powyżej 85% limitu tętna dla wieku). Bradykardia sprzyja u sportowców ujawnianiu się ektopicznych rytmów nadkomorowych i komorowych, które są wyrazem dysfunkcji węzła zatokowego (zastępcze pobudzenia pozazatokowe, wstawki rytmu przedsionkowego, węzłowego, przyspieszony rytm komorowy).

Objawem wagotonii są także zaburzenia przewodzenia, zwykle wydłużenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego (odstępu PR powyżej górnej granicy normy dla wieku; tab. 2), tj. blok przedsionkowo-komorowy I stopnia. Za dopuszczalny czas odstępu PR, niewymagający badań diagnostycznych poza okresową kontrolą, przyjmuje się 300 ms (skracający się w wysiłku lub podczas hiperwentylacji). W zapisie EKG u młodych zawodników częściej niż u nietrenujących spotyka się także częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa, którego powodem może być przeciążenie rozkurczowe prawej komory spowodowane intensywnymi treningami.

U dzieci systematycznie trenujących czas trwania zespołów QRS i czas skorygowanego odstępu QT jest statystycznie dłuższy, ale nie przekracza on górnej granicy normy. Zmianą morfologiczną typową dla wagotonii w zapisie EKG są wysokie, symetryczne załamki T, widoczne u niektórych zawodników. Oś serca natomiast nie zmienia się pod wpływem uprawiania sportu.

Często spotykaną zmianą w zapisie EKG młodego sportowca jest tzw. wczesna repolaryzacja. Oznacza ona uniesienie punktu J powyżej 1 mm w miejscu połączenia QRS i ST, brak załamka S, dodatni załamek T, często u młodzieży współistnieje podwyższona amplituda załamków R. Wczesna repolaryzacja ma u dzieci charakter łagodny, tzn. uniesienie odcinka ST ma kształt wstępujący. Jest ponadto częściej rozpoznawana u chłopców i nie wiąże się z ryzykiem arytmii.

W zapisie EKG u trenujących nastolatków często stwierdza się także nasiloną niemiarowość zatokową (różnice między kolejnymi załamkami P-P powyżej 80 ms) i wędrowanie rozrusznika.

W 24-godzinnych zapisach EKG metodą Holtera u młodych sportowców obserwuje się jako skutek wagotonii obniżenie minimalnej czynności serca w nocy do 35/min, ponadto zahamowania zatokowe i epizody bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia (typu periodyki Wenckebacha) z pauzami do 3000 ms oraz wstawki wolnego rytmu zastępczego przedsionkowego i węzłowego.

Wymienione odchylenia obserwowane w spoczynkowym zapisie EKG zależne od zwiększonego napięcia układu przywspółczulnego ustępują pod wpływem przyspieszenia rytmu serca, np. tachykardii zatokowej podczas próby wysiłkowej i wzrostu napięcia układu współczulnego, i nie mają u dzieci charakteru postępującego.

Small 16747

Tabela 3. Maksymalne wartości załamków R i S w odprowadzeniach przedsercowych u dzieci (kryteria woltażowe przerostu lewej komory)

Zmiany w zapisie EKG związane z adaptacyjnym do wysiłku wzrostem masy lewej komory to izolowany zwiększony woltaż załamków R w odprowadzeniach lewokomorowych, zwykle przedsercowych – V5, V6 bez innych cech przerostu lewej komory, takich jak zmiany odcinka ST-T, głęboki załamek Q. W przypadku spełnienia kryteriów woltażowych przerostu lewej komory (powyżej 98 centyla dla wieku; tab. 3) proponuje się u dzieci jednorazowe wykonanie badania echokardiograficznego w celu oceny ewentualnego przerostu mięśnia lewej komory, adaptacyjnego do wysiłku (ocena IMLV – indeksu masy lewej komory). U większości badanych stwierdza się prawidłowy wynik badania ECHO. Zapis EKG u dzieci jest nieprzydatny w śledzeniu dynamiki przerostu lewej komory.

Kryteria nieprawidłowego zapisu EKG u sportowców

Small 16801

Tabela 4. Odchylenia w badaniu elektrokardiograficznym stanowiące u sportowca wskazania do pogłębienia diagnostyki kardiologicznej*

 W tabeli 4 podano, jakie odchylenia w badaniu elektrokardiograficznym stanowią u sportowca wskazanie do pogłębienia diagnostyki kardiologicznej według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2005 roku.