Jak to się robi

Jak się wykonuje punkcję lędźwiową u dzieci

dr hab. n. med. Dorota Rożkiewicz, lek. Paulina Potocka, prof. dr hab. n. med. Elżbieta Ołdak

Klinika Obserwacyjno-Zakaźna Dzieci, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Dorota Rożkiewicz, Klinika Obserwacyjno-Zakaźna Dzieci, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny, ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok; e-mail: dorota.rozkiewicz@umb.edu.pl

Wprowadzenie

Płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) do badania po raz pierwszy pobrał Heinrich Ireneus Quincke w 1891 roku. Z niewielkimi modyfikacjami technika pobierania PMR przetrwała do dziś. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego odgrywa podstawową rolę w przypadku podejrzenia neuroinfekcji. Postęp metod diagnostycznych PMR pozwala na wykorzystywanie tego badania w coraz większej liczbie chorób. Punkcja lędźwiowa (nakłucie lędźwiowe) jest procedurą przeprowadzaną nie tylko w celach diagnostycznych, ale również terapeutycznych. Wykonanie jej u dzieci jest trudniejsze niż u dorosłych ze względu na brak współpracy oraz niepokój dziecka. Wiedza na temat przeciwwskazań, techniki wykonania oraz możliwych powikłań jest niezbędna, by zminimalizować ryzyko powikłań oraz aby zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo.

Wskazania

Punkcja lędźwiowa (PL), określana również jako nakłucie lędźwiowe, wykonywana w celach diagnostycznych polega na pobraniu próbki płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest rutynowo przeprowadzana na dziecięcych oddziałach ratunkowych przy podejrzeniu neuroinfekcji, krwawienia podpajęczynówkowego (przy prawidłowym wyniku tomografii komputerowej) oraz u każdego niemowlęcia wysoko gorączkującego bez zidentyfikowanej przyczyny. Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego jest również istotna w diagnostyce procesów zapalnych, nowotworowych oraz metabolicznych. Terapeutycznie jest wykorzystywana m.in. do dokanałowego podawania chemioterapeutyków, antybiotyków i leków znieczulających (tab. 1).

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniami do wykonania punkcji lędźwiowej są:

  • wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe:
    • obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
    • szerokie lub asymetryczne źrenice
    • brak reakcji źrenic na światło
    • bradykardia przy wysokim ciśnieniu tętniczym
    • nadmierna senność
  • ciężki stan pacjenta:
    • wstrząs
    • zaburzenia przytomności (<13 pkt w skali Glasgow)
    • objawy posocznicy meningokokowej (zmiany zatorowo-zakrzepowe, wybroczyny)
    • niewydolność krążeniowa/oddechowa
  • małopłytkowość (<50 tys.) (przeciwwskazanie względne)
  • zaburzenia krzepnięcia (INR >1,4)
  • zakażenie skóry w miejscu wkłucia
  • objawy ogniskowe OUN
  • niedawno przebyty napad drgawek (do 30 min)
  • wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Przed wykonaniem punkcji lędźwiowej

Kluczową rolę w podjęciu decyzji o przeprowadzeniu punkcji lędźwiowej odgrywają zawsze badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. W badaniu fizykalnym oceniamy stan ogólny pacjenta; niewydolność oddechowa/krążeniowa wyklucza możliwość wykonania p...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Sprzęt i wyposażenie

Przed wykonaniem PL należy przygotować:

Technika zabiegu

Po przeanalizowaniu wskazań i przeciwwskazań oraz przygotowaniu pacjenta, gabinetu zabiegowego i potrzebnego sprzętu można rozpocząć procedurę PL.

Powikłania

Najczęstszym powikłaniem punkcji lędźwiowej (10-25%) jest tzw. zespół popunkcyjny, czyli ból głowy występujący do 5 dni od zabiegu. Występuje częściej u starszych [...]

PODSUMOWANIE

Punkcja lędźwiowa jest zabiegiem bezpiecznym, który każdy pediatra powinien umieć przeprowadzić. Dobrze zebrany wywiad, badanie pacjenta oraz znajomość przeciwwskazań, ryzyka powikłań [...]