dr n. med. Krzysztof W. Michalak

prof. dr hab. n. med. Jadwiga A. Moll

Wprowadzenie

Dolegliwości mogące mieć związek z układem krążenia w populacji dziecięcej są częstą przyczyną zgłoszeń do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W zdecydowanej większości przypadków okazują się one niezwiązane z chorobami serca, jednak ich przyczyny kardiologiczne – choć rzadkie – są potencjalnie najgroźniejsze i niejednokrotnie jako jedyne powodują realne zagrożenie zdrowia i życia. Niezwykle istotne jest więc wyodrębnienie dolegliwości i objawów, w których konieczne jest poszerzenie diagnostyki i opinia kardiologa dziecięcego, a także ustalenie przedziału czasowego, w jakim dziecko powinno znaleźć się pod opieką kardiologiczną.^1-4

Tryb konsultacji kardiologicznej

Pilność konsultacji kardiologicznej zależy od rodzaju obserwowanych objawów, ich nasilenia, czasu trwania oraz potencjalnych skutków podejrzewanej choroby, a także od stanu ogólnego dziecka i wyników badań dodatkowych.

Konsultacje pilne wykonywane niezwłocznie po ustabilizowaniu stanu pacjenta, co umożliwia transport i przeprowadzenie badania, dotyczą pacjentów w stanie ciężkim lub stabilnym z podejrzeniem schorzenia układu krążenia grożącego dekompensacją i pogorszeniem stanu ogólnego. Przykładem takich sytuacji jest podejrzenie krytycznej przewodozależnej wady serca u noworodka, istotnych hemodynamicznie zaburzeń rytmu serca lub przewodzenia bądź podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego. Oczywiście o czasie konsultacji decyduje również stan ogólny, dostępność kardiologa dziecięcego oraz odległość od ośrodka referencyjnego. Znaczna część przypadków wymagających pilnej oceny układu krążenia może być wstępnie diagnozowana, monitorowana i leczona w ośrodku pediatrycznym.^1,2,5,6 W zależności od wyników badań i zmian stanu ogólnego pacjenta oraz konieczności prowadzenia dalszej diagnostyki i leczenia dziecko kierowane jest na konsultację ambulatoryjną bądź na oddział kardiologii dziecięcej.

Rutynowy tryb konsultacji jest odpowiedni w przypadku dolegliwości, w których nie podejrzewa się szybkiej progresji ani istotnych następstw dla zdrowia dziecka. Przykładem takich konsultacji jest ocena izolowanego szmeru nad sercem, bez innych objawów dodatkowych, ocena drobnych, przeciekowych wad serca niemających istotnych następstw klinicznych bądź skriningowe badania u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku wad serca, kardiomiopatii, z chorobami przewlekłymi i zespołami związanymi częściej z wadami układu krążenia.^1,2,5,6

Między tymi dwiema grupami konsultacji znajduje się trzecia, pośrednia – konsultacji przyśpieszonych, które nie muszą być wykonane w trybie pilnym, nie powinny jednak czekać w kolejce rutynowych konsultacji. Dotyczą one różnych sytuacji klinicznych, w których czas konsultacji zwykle jest określany precyzyjnie na podstawie wskazań, np.:

• noworodek ze szmerem nad sercem, bez innych dolegliwości, w stanie ogólnym dobrym oceniany jest zwykle w ciągu pierwszych 2 tygodni życia
• noworodek z wadą przeciekową zdiagnozowaną prenatalnie (np. VSD) bądź bezpośrednio po urodzeniu powinien być oceniony około 3-6 tygodnia życia w celu sprawdzenia istotności przecieku i ustalenia dalszego postępowania
• dzieci po operacji kardiochirurgicznej bądź leczeniu interwencyjnym, oceniane zwykle po około 4 tygodniach od hospitalizacji związanej z leczeniem zabiegowym, wymagają echokardiograficznej i klinicznej oceny wyniku leczenia w celu wykrycia możliwych powikłań późnych i zmian resztkowych, ewentualnej modyfikacji farmakoterapii oraz ustalenia dalszego postępowania.³

Objawy związane z układem krążenia

Dokładna ocena układu krążenia jest zawsze konieczna u pacjentów zgłaszających się z dolegliwościami mogącymi sugerować podłoże kardiologiczne. Istotne choroby układu krążenia wymagające diagnostyki i/lub leczenia kardiologicznego rzadko bowiem manifestują się pojedynczymi, izolowanymi objawami i zwykle stanowią pewien zespół dolegliwości i nieprawidłowych wyników badań dodatkowych. Ich właściwa interpretacja znacznie ułatwia podjęcie decyzji co do dalszego postępowania z pacjentem. Na etapie wstępnym ocena ta opiera się na danych z wywiadu, badaniu przedmiotowym oraz podstawowych badaniach diagnostycznych. Poniżej przedstawiono najczęstsze dolegliwości, które w określonych sytuacjach klinicznych można wiązać z podłożem kardiologicznym i należy uwzględnić we wstępnej diagnostyce różnicowej.^1,2

Wywiad

Wywiad stanowi niezwykle istotną część oceny układu krążenia i pozwala niejednokrotnie na odróżnienie stanów nagłych, wymagających pilnej diagnostyki, od objawów łagodnych i niebudzących niepokoju.

Tabela 1. Choroby i zespoły noworodkowe związane z obciążeniem prenatalnym i zwiększające ryzyko chorób układu krążenia

 U noworodków, niemowląt i małych dzieci istotny jest wywiad z okresu prenatalnego i perinatalnego. Dane dotyczące wyników badań prenatalnych, infekcji, chorób przewlekłych matki i leków przyjmowanych w trakcie ciąży, czas i droga porodu mogą tłumaczyć nieprawidłowości w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych, a także nakierować na współistniejące choroby układu krążenia (tab. 1). Ważne, aby dzieci z podejrzeniem wady serca, istotnej wady genetycznej w badaniu prenatalnym, dodatnim wywiadem w kierunku chorób układowych, wadami serca w rodzinie kierowane były na echokardiograficzne badanie prenatalne w celu oceny układu krążenia, wykluczenia wady serca i podjęcia decyzji co do konieczności zaplanowania porodu w ośrodku referencyjnym.^1,2

Bardzo istotny jest czas pojawienia się objawów; skurczowy szmer nad sercem w okresie noworodkowym może sugerować zwężenie ujścia aortalnego, płucnego bądź fizjologiczny (przygodny) szmer przepływu płucnego. Pojawienie się głośnego skurczowego szmeru około 2-4 tygodnia życia, kiedy fizjologicznie spadają opory w krążeniu płucnym, może wskazywać na wadę serca z przeciekiem lewo-prawym. W obydwu przypadkach dzieci powinny być oceniane kardiologicznie, a czas konsultacji zależy od stanu ogólnego dziecka i współistnienia dodatkowych objawów: sinicy, wzmożonego wysiłku oddechowego, obrzęków obwodowych, powiększenia wątroby, nieprawidłowego zapisu EKG, RTG, gazometrii. Liczne nieprawidłowości mogą sugerować niewydolność układu krążenia spowodowaną złożoną wadą serca lub przeciążeniem objętościowym komór z powodu istotnej wady przeciekowej. W takim przypadku wskazana jest konsultacja w trybie natychmiastowym w warunkach szpitalnych.

Równie istotne są okoliczności i częstotliwość pojawiania się objawów. W przypadku omdleń, zasłabnięć, bólu w klatce piersiowej i szmeru nad sercem ocena okoliczności ich wystąpienia, objawów towarzyszących przed i po wystąpieniu dolegliwości pozwala niejednokrotnie zdecydować o konieczności diagnostyki kardiologicznej.

Wywiad dotyczący rozwoju psychoruchowego, przyrostu masy ciała, sposobu karmienia jest najistotniejszy w okresie noworodkowym, niemowlęcym i wczesnodziecięcym. Niespecyficznymi objawami, które mogą być związane z niewydolnością układu krążenia i wymagają przyśpieszonej diagnostyki, są trudności w karmieniu (męczliwość, wzmożony wysiłek oddechowy), zaburzenia przyrostu masy ciała, wzmożona potliwość związana z wysiłkiem, zmniejszona diureza, tachykardia, tachypnoe.