Obrzęki obwodowe

Obrzęki obwodowe rzadko współistnieją z chorobami serca u dzieci. Podobne do obserwowanych u dorosłych obrzęki ułożeniowe pojawiają się przy ciężkiej niewydolności układu krążenia i obecnie zdarzają się sporadycznie. Dość często natomiast pojawiają się w innym miejscu i towarzyszą złożonym wadom serca w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym; typowo obejmują powieki oraz części dystalne kończyn górnych i dolnych. Mogą współistnieć z powiększeniem wątroby i zaburzeniami diurezy. Występowanie obrzęku jako objawu izolowanego jest nietypowe dla wad układu krążenia i wymaga diagnostyki nefrologicznej. U dzieci po leczeniu chirurgicznym wad serca pojawienie się obrzęków zawsze stanowi niepokojący objaw mogący sugerować niewydolność prawokomorową, jeśli obrzęki zależą od ułożenia ciała i współistnieją z powiększeniem wątroby bądź zaburzeniem spływu żylnego w przypadku lokalizacji niezależnych od ułożenia ciała, np. zespół żyły głównej górnej po operacji dwukierunkowego Glenna. Dziecko z chorobą serca w wywiadzie zawsze wymaga w takiej sytuacji pilnej konsultacji kardiologicznej.^1,2

Zaburzenia perfuzji obwodowej

Zaburzenia perfuzji obwodowej wyrażone są opóźnieniem powrotu włośniczkowego >2 sekund z towarzyszącą bladością powłok skórnych, chłodniejszą częścią dystalną kończyn oraz słabo wyczuwalnym tętnem na tętnicach obwodowych. Dolegliwości te w populacji dziecięcej najczęściej wynikają z odwodnienia i zawsze wymagają resuscytacji płynowej. Są one także charakterystyczne dla zespołu małego rzutu mogącego wynikać z dysfunkcji lewej komory (np. ostre zapalenie mięśnia sercowego), kardiomiopatii, zwężenia drogi odpływu lewej komory lub wady z istotnym przeciekiem lewo-prawym. Zaburzenia perfuzji obwodowej są objawem wstrząsu i wymagają intensywnej terapii; brak poprawy bądź pogorszenie stanu ogólnego po płynoterapii, symetryczne trzeszczenia nad polami płucnymi, powiększenie wątroby i podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego lub choroba serca w wywiadzie zwiększają prawdopodobieństwo przyczyny kardiologicznej wstrząsu i wymagają konsultacji kardiologicznej w trybie pilnym. Zapalenie mięśnia sercowego z dysfunkcją i powiększeniem objętościowym lewej komory u niemowląt w wieku 2-6 miesięcy powinno być zawsze różnicowane z anomaliami wieńcowymi (nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej od pnia płucnego) i z tego powodu wymaga zawsze dokładnej oceny echokardiograficznej w ośrodku referencyjnym.^1,2

Tachypnoe, zaburzenia oddychania

Zwiększona częstość oddechów, duszność spoczynkowa i wysiłkowa bądź stridor występują najczęściej w trakcie infekcji dróg oddechowych. Mogą one również towarzyszyć wrodzonym wadom serca, zwłaszcza ze znacznym przeciekiem lewo-prawym bądź kwasicą metaboliczną jako oddechowy mechanizm wyrównawczy. Infekcje często nasilają i nakładają się na dolegliwości związane z układem krążenia. Zawsze ważna jest więc ocena współmierności objawów i stanu ogólnego pacjenta do obserwowanych zmian zapalnych i cech infekcji, a także ustąpienia dolegliwości ze strony układu oddechowego po zakończeniu leczenia. Na właściwe rozpoznanie mogą naprowadzić okoliczności i czas pojawienia się dolegliwości ze strony układu oddechowego; typowo dla istotnych wad przeciekowych duszność i tachypnoe pojawiają się bądź nasilają w drugim miesiącu życia, kiedy fizjologicznie spadają opory w krążeniu płucnym i nasila się przeciek lewo-prawy. Zaburzenia oddechowe nie są oczywiście zmianami izolowanymi i towarzyszy im zawsze hiperkinetyczna praca serca, szmer istotnego przecieku oraz szmer przyspieszenia przepływu nad zastawką płucną. Stan dziecka i pilność leczenia zabiegowego zależą bezpośrednio od wielkości przepływu płucnego w odniesieniu do przepływu systemowego. Dzieci z podejrzeniem wady przeciekowej i dusznością wymagają pilnej oceny kardiologicznej.^1,2

Zdecydowanie rzadszym objawem chorób układu krążenia może być stridor występujący w ringu naczyniowym, gdzie duże naczynia tętnicze powodują ucisk i zwężenie tchawicy. Podejrzenie ringu naczyniowego sugerują wczesny początek (w okresie noworodkowym) i utrzymywanie się zmian osłuchowych mimo leczenia (stridor), częste i nawracające infekcje dróg oddechowych z obturacją i zaburzenia połykania.^1,2

Zmiany tętna na tętnicach obwodowych

Mimo prenatalnych badań przesiewowych i szerokiego dostępu do nieinwazyjnych badań obrazowych wciąż zdarzają się przypadki istotnych koarktacji aorty z brakiem tętna na tętnicach kończyn dolnych, które są diagnozowane u nastolatków bądź młodych dorosłych. Diagnostyka kardiologiczna jest zwykle rozpoczynana z powodu nadciśnienia tętniczego w celu wykluczenia jego wtórnego charakteru. Brak tętna udowego pozwala na wyodrębnienie pacjentów z istotnym zwężeniem łuku aorty wymagających pilnej diagnostyki kardiologicznej. W każdym przypadku asymetrii tętna należy zmierzyć ciśnienie na czterech kończynach. Jest ono w warunkach fizjologicznych wyższe na kończynach dolnych o około 10-15 mmHg w porównaniu z kończynami górnymi. Wyższe ciśnienie na kończynach górnych sugeruje koarktację aorty, której potwierdzenie można uzyskać w badaniu echokardiograficznym. Dziecko należy skierować do planowej oceny kardiologicznej. Do czasu potwierdzenia rozpoznania i oceny stopnia zwężenia aorty przeciwwskazane jest włączanie leków obniżających ciśnienie tętnicze.

Słabo wyczuwalne tętno symetrycznie na wszystkich tętnicach obwodowych sugeruje zaburzenia perfuzji obwodowej i niewydolność krążenia związane ze wstrząsem o różnej etiologii (u dzieci najczęściej hipowolemicznym). Tętno chybkie i wysokie jest charakterystyczne dla istotnej niedomykalności zastawki aortalnej bądź przetrwałego przewodu tętniczego. Dobrze wypełnione (wysokie) tętno występuje u dzieci z gorączką, niedokrwistością, nadczynnością tarczycy.^1,2

Tachykardia

Tachykardia jest niespecyficznym objawem pojawiającym się często w chorobach serca i współistniejącym zwykle z innymi dolegliwościami i zmianami w badaniach dodatkowych mogącymi sugerować jej kardiologiczną przyczynę. W populacji dziecięcej tachykardia najczęściej ma jednak przyczynę pozasercową i związana jest z gorączką (wzrost temperatury o 1 stopień powoduje wzrost częstości pracy serca o około 10/min), infekcją (również bez gorączki), niedokrwistością, odwodnieniem, wysiłkiem, niepokojem, emocjami, substancjami stymulującymi, lekami i używkami. Średnia częstość pracy serca i zakres wartości prawidłowych zmieniają się istotnie wraz z wiekiem pacjenta, obserwowane wartości należy również odnosić do aktywności fizycznej i niepokoju dziecka. Rytm zmienny w zależności od aktywności i niepokoju dziecka, stopniowo zwalniający i przyśpieszający, nie jest typowy dla patologicznych tachyarytmii. Istotne diagnostycznie jest wykonanie zapisu EKG w czasie przyśpieszenia częstości pracy serca. Rytm zatokowy, miarowy poniżej 200 skłania ku poszukiwaniu i eliminacji przyczyn wtórnej tachykardii oraz monitorowaniu dziecka w ośrodku pediatrycznym. Niepokojącymi objawami wskazującymi na pilną konieczność konsultacji kardiologicznej bądź natychmiastowego włączenia leczenia są:

• objawowa tachykardia z osłabieniem, bólami w klatce piersiowej, utratą przytomności
• napadowe przyśpieszenie pracy serca, gwałtowne i niewspółmierne do aktywności
• brak zmienności częstości pracy serca w związku z aktywnością i niepokojem
• tachykardia z nieprawidłowym zapisem EKG (brak załamka p przed zespołami QRS)
• częstość pracy serca >200/min
• tachykardia z szerokimi zespołami QRS
• tachykardia z innymi nieprawidłowościami ze strony układu krążenia (np. szmer nad sercem, spadek ciśnienia, powiększenie sylwetki serca w badaniu RTG, zaburzenia perfuzji obwodowej, choroby układu krążenia w wywiadzie, dodatni wywiad rodzinny w kierunku tachyarytmii/ nagłych zgonów sercowych, niewyjaśnionych zgonów w młodym wieku).^1,2

Bradykardia

Zaburzenie rzadko występujące u dzieci młodszych (niemowlęta, dzieci w wieku przedszkolnym), częściej u młodzieży. Niewielkie zmniejszenie częstości pracy serca w odniesieniu do norm dla wieku obserwowane w trakcie snu i spoczynku nie budzi zwykle niepokoju, jeśli nie towarzyszą mu zmiany w zapisie EKG. Bradykardia występuje wtórnie w niedoczynności tarczycy, hipotermii, znacznej hipoksji, po niektórych lekach (β-adrenolityki, digoksyna). Może być też fizjologiczna u osób uprawiających sport. We wszystkich wspomnianych sytuacjach poza zwolnieniem pracy serca nie obserwuje się innych odchyleń w EKG. Pilnej konsultacji kardiologicznej wymagają: dysfunkcja węzła zatokowo-przedsionkowego, blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, objawowa bradykardia ze złym samopoczuciem, zawrotami głowy, spadkiem ciśnienia, utrzymująca się bradykardia u noworodków w czasie aktywności.^1,2 W pozostałych przypadkach utrzymująca się bradykardia jest wskazaniem do planowej ambulatoryjnej kontroli kardiologicznej.

Szmer nad sercem

Tabela 3. Szmery przygodne okresu dziecięcego i ich charakterystyka

Szmer nad sercem stanowi jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji kardiologicznej zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i w lecznictwie zamkniętym.^3,4 Najczęściej obserwowane są szmery niewinne związane z fizjologicznym rozwojem układu krążenia, niemające następstw hemodynamicznych i niewymagające diagnostyki ani leczenia kardiologicznego. Oceniając szmer nad sercem, należy zwrócić uwagę na czas i okoliczności jego wystąpienia, cykl pracy serca, w którym występuje, i jego stosunek do tonów serca, dotychczasowy rozwój i wywiad dziecka, głośność szmeru (w 6-stopniowej skali Levine’a), miejsce osłuchiwania, w którym jest najlepiej słyszalny, kierunek promieniowania i brzmienie. Ważne, aby określić również dodatkowe odchylenia w badaniu przedmiotowym mogące sugerować jego patologiczne bądź czynnościowe tło (gorączka, niedokrwistość, nadczynność tarczycy).

Szmery przygodne to szmery śródskurczowe, niemające łączności z pierwszym ani drugim tonem serca, dźwięczne, symetryczne, niezbyt głośne i zmieniające intensywność w zależności od ułożenia ciała; zwykle są najlepiej słyszalne w pozycji leżącej, kiedy obciążenie wstępne serca jest największe. Ich cechą charakterystyczną jest również nasilanie się w trakcie infekcji lub gorączki – często śródinfekcyjnie są wysłuchiwane po raz pierwszy. Wyjątkiem od tego opisu jest ciągły, skurczowo-rozkurczowy szmer buczenia żylnego, słyszalny w okolicy nadobojczykowej prawej, jednak jego charakterystyczne brzmienie, duża zależność od ułożenia pacjenta, ruchów głową i ucisku miejscowego naczyń żylnych sprawiają, że jest to szmer najłatwiejszy do różnicowania i zwykle nie budzi wątpliwości. Typowe szmery przygodne opisano w tabeli 3.

Najważniejsze, by spośród licznych szmerów niewinnych i czynnościowych wychwycić te, które mają podłoże patologiczne. Nie zawsze jest to proste i w istotnym stopniu zależy od doświadczenia badającego oraz warunków badania (m.in. niepokoju dziecka). We wszystkich wątpliwych przypadkach dziecko ze szmerem nad sercem powinno być w trybie planowym skierowane do poradni kardiologicznej w celu potwierdzenia rozpoznania. Rutynowa kontrola kardiologiczna powinna być wykonana u wszystkich dzieci ze szmerem rozkurczowym, holosystolicznym bądź ciągłym (z wyjątkiem szmeru buczenia żylnego), niemowląt ze szmerem nad sercem, u dzieci ze stałym szerokim rozdwojeniem drugiego tonu bądź szmerem skurczowym słyszalnym nad tętnicą płucną, gdyż może on być związany ze zwiększonym przepływem przez zastawkę pnia płucnego w przebiegu skąpoobjawowego ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Diagnostyki przyśpieszonej wymagają noworodki w stanie ogólnym dobrym bez innych odchyleń w badaniu lekarskim, u których stwierdzono szmer nad sercem, oraz niemowlęta, u których szmer pojawił się w drugim miesiącu życia. Pilnej konsultacji kardiologicznej wymagają dzieci, u których wystąpienie szmeru łączy się ze złym stanem ogólnym, bólem w klatce piersiowej, dusznością, zwolnieniem przyrostu masy ciała, tachykardią, hiperkinetyczną pracą serca, zmniejszeniem diurezy, nowym szmerem u dziecka w trakcie infekcji z gorączką i złym stanem ogólnym lub czynnikami ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia.^1,2,7,8