Gorączka

Gorączka jest niespecyficznym objawem, który niezwykle rzadko związany jest z przyczyną kardiologiczną i nawet w populacji dzieci z wadami serca wynika najczęściej z nakładającej się infekcji o różnej etiologii. W grupie dzieci z wrodzonymi wadami serca lub innymi czynnikami ryzyka (np. przewlekłym leczeniem dożylnym), w ciężkim stanie ogólnym z dodatnimi wynikami posiewów krwi i nowym (zwłaszcza rozkurczowym) szmerem nad sercem należy zawsze brać pod uwagę infekcyjne zapalenie wsierdzia. Gorączka utrzymująca się >5 dni, zwłaszcza jeśli towarzyszą jej polimorficzna wysypka, zmiany rumieniowe na dłoniach i stopach, zapalenie spojówek, limfadenopatia oraz zmiany na wargach i w jamie ustnej, wymaga rozważenia choroby Kawasaki jako jej potencjalnej przyczyny. Zły stan ogólny, objawy niewydolności układu krążenia w trakcie infekcji z gorączką wymagają wykluczenia zapalenia mięśnia sercowego.^1-3,6

Diagnostyka

Badanie lekarskie dziecka ukierunkowane na układ krążenia rozpoczyna się już na samym początku wizyty. Polega ono na ocenie wyglądu, stanu odżywienia, obrzęków, cech dysmorfii, częstości pracy serca i wysiłku oddechowego, symetrii i dowolności ułożenia, reakcji bólowych, niepokoju w trakcie badania, zabarwienia powłok skórnych i śluzówek. Koniecznym elementem badania lekarskiego powinna być zawsze ocena tętna na kończynach górnych i dolnych, ocena palpacyjna okolicy przedsercowej, wątroby i śledziony, a także osłuchiwanie serca w miejscach typowych ze zmierzeniem częstości pracy serca i ciśnienia.^1,2

Badania laboratoryjne, EKG, pulsoksymetria i zdjęcie RTG klatki piersiowej stanowią ważne i w części przypadków niezbędne uzupełnienie badania lekarskiego. Ich zaletą jest powszechna dostępność, a wynik może przesądzać o wykluczeniu kardiologicznych przyczyn dolegliwości bądź wskazywać na pilność konsultacji kardiologicznej.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne są niezwykle istotne w diagnostyce różnicowej pozasercowego tła dolegliwości ze strony układu krążenia. Należą do nich: morfologia, jonogram, CRP, badanie ogólne moczu, białko całkowite, albuminy, prokalcytonina, hormony tarczycy, ocena wydolności układu krążenia (pro-BNP), ocena markerów uszkodzenia mięśnia sercowego (kinaza kreatynowa [CK-MB], troponina T, troponina I) oraz ocena stanu ogólnego (równowaga kwasowo-zasadowa [RKZ]).²

EKG

Ze względu na większą częstość pracy serca u dzieci badanie EKG powinno być wykonane przy przesuwie taśmy 50 mm/s. Analizując EKG, należy brać pod uwagę odrębności zapisu wieku rozwojowego oraz uwzględnić poprzednie zapisy dziecka i choroby serca w wywiadzie. U większości pacjentów zgłaszających się z dolegliwościami ze strony układu krążenia zapis EKG jest prawidłowy. U dzieci często można zaobserwować niemiarowość oddechową, która polega na cyklicznym przyśpieszaniu (w trakcie wdechu) i zwalnianiu (w trakcie wydechu) częstości pracy serca. Różnica między odstępami RR wynosi ponad 160 ms, a zapis niemiarowości jest najwyraźniejszy u dzieci z wolną pracą serca i tendencją do bradykardii (dzieci starsze, młodzież). Diagnostyka obejmuje zapis EKG z chwilowym wstrzymaniem oddechu – ustąpienie niemiarowości wskazuje jednoznacznie jej tło. Spośród obserwowanych nieprawidłowości w zapisie elektrokardiogramu najczęściej obserwowanymi wymagającymi skierowania na konsultację kardiologiczną są zaburzenia rytmu. Ważne, aby w trakcie zaburzeń napadowych zarejestrować zapis EKG, gdyż ułatwia to dalszą diagnostykę i decyzję dotyczącą leczenia. Nieprawidłowości w badaniu EKG, które wymagają oceny kardiologicznej, to:

• wydłużenie odcinka PQ/QT
• skrócony odcinek PQ/obecność fali delta
• pobudzenia dodatkowe przedsionkowe i komorowe
• zaburzenia ST-T
• cechy przerostu prawej/lewej komory
• zaburzenia rytmu serca i przewodzenia.

Inne odchylenia w zapisie EKG (nieprawidłowe załamki Q, zapis niskonapięciowy, tachykardia, bradykardia, nieprawidłowa oś elektryczna serca) współistniejące ze zgłaszanymi dolegliwościami ze strony układu krążenia również sugerują konieczność poszerzenia diagnostyki w kierunku chorób układu krążenia.²

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej pozwala na wykluczenie chorób dróg oddechowych, ocenę sylwetki i wielkości serca (powiększenie sylwetki serca może być związane z wadami serca, zapaleniem mięśnia sercowego, kardiomiopatią, niewydolnością), rysunku naczyniowego i przepływu płucnego. Obrys sylwetki serca na zdjęciu RTG pozwala na orientacyjne określenie powiększenia poszczególnych jam serca oraz ocenę pnia płucnego i aorty. Powiększenie sylwetki serca na zdjęciu RTG (wskaźnik sercowo-płucny [WSP] >0,5) nie zawsze jest jednak związane z rzeczywistym powiększeniem serca; najczęściej u dzieci mniejszych – noworodków i niemowląt – wiąże się z nieprawidłowym i niesymetrycznym ułożeniem dziecka, brakiem możliwości wykonania zdjęcia na wdechu, a także z dużym cieniem grasicy. U niemowląt serce ułożone jest bardziej poziomo, przez co sprawia wrażenie szerszego; wraz z wiekiem koniuszek przemieszcza się ku dołowi i przyśrodkowo, stopień tego przemieszczenia zależy również od budowy ciała i wzrostu dziecka.^1,2

Pulsoksymetria

Obniżenie saturacji ze słabą reakcją na tlenoterapię w przesiewowych badaniach w okresie noworodkowym sugeruje siniczą wadę serca i wymaga konsultacji kardiologicznej w trybie pilnym. W okresie wczesnonoworodkowym część wad serca, nawet złożonych, może być skąpoobjawowa zarówno w odniesieniu do stanu ogólnego, jak i zmian osłuchowych nad sercem. Obniżenie saturacji do 90-94% może pozostać niezauważone klinicznie, a dobrostan dziecka utrzymywany jest zwykle przez drożne połączenia z okresu płodowego. Ich zamknięcie i pogorszenie stanu ogólnego może nastąpić już po wypisaniu dziecka do domu. Są to na szczęście rzadkie sytuacje, mogące mieć jednak potencjalnie groźne następstwa. Obniżenie saturacji u dzieci starszych najczęściej jest związane z chorobami dróg oddechowych, co sugerują zwykle objawy ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, krtani, obturacyjne zapalenie oskrzeli) bądź etapowym lub paliatywnym leczeniem złożonych wad serca rozpoznanych wcześniej. Zdarzają się jednak pojedyncze przypadki sinicy, dla której podłożem pozostają rzadkie choroby układu krążenia, takie jak nadciśnienie płucne, wewnątrzpłucne przetoki tętniczo-żylne bądź bardzo rzadkie przyczyny hematologiczne.^1,2

Podsumowanie

• Większość dolegliwości sugerujących choroby układu krążenia ma pozakardiologiczne przyczyny i przy braku niepokojących objawów w wywiadzie, badaniu lekarskim i podstawowych badaniach diagnostycznych nie wymaga zwykle diagnostyki specjalistycznej.
• Wady układu krążenia w zdecydowanej większości przypadków są rozpoznawane i potwierdzane w pierwszych 4 tygodniach życia dziecka, zdarzają się jednak wyjątki dotyczące zwykle wad skąpoobjawowych, które mogą nie powodować szmeru nad sercem (ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej [ASD], koarktacja aorty [CoA]).
• Istotne choroby serca mogą pojawić się w każdym wieku, ich obraz jest zwykle złożony i składa się z wielu odchyleń w wywiadzie, badaniu lekarskim i podstawowych badaniach diagnostycznych.
• O pilności konsultacji kardiologicznej oraz jej trybie zawsze decyduje stan ogólny pacjenta, możliwe następstwa, pogorszenie stanu ogólnego wynikające z podejrzewanej choroby układu krążenia, a także dostępność kardiologa dziecięcego.
• U dzieci (zwłaszcza noworodków i niemowląt) z chorobami serca obserwuje się zwykle niespecyficzne objawy obejmujące wzmożony wysiłek oddechowy w spoczynku, nasilenie duszności podczas wysiłku, męczliwość, osłabienie, słaby przyrost masy ciała, zmniejszenie diurezy, nadmierną potliwość. Kluczowe elementy sugerujące kardiologiczne tło tych dolegliwości to:
  • objawy ze strony układu oddechowego (tachypnoe, duszność)
  • zaburzenia perfuzji obwodowej
  • nieprawidłowości w badaniu układu krążenia (tachykardia, szmer patologiczny, nieprawidłowe tony serca, tarcie osierdzia, hiperkinetyczna praca serca, asymetria tętna obwodowego, sinica, powiększenie wątroby)
  • nieprawidłowości w badaniach dodatkowych.