OPIS PRZYPADKU

Rodzice zgłosili się z dziewczynką w wieku 3 lat i 8 miesięcy na oddział ratunkowy szpitala pediatrycznego. Dziecko od 4 dni skarżyło się na niestały ból brzucha, przez 3 dni miało gorączkę, dlatego rodzice podawali mu ibuprofen w dawkach zalecanych przez producenta; dziewczynka nie była badana przez pediatrę.

W dniu poprzedzającym przyjęcie dziewczynka nie gorączkowała, miała gorszy apetyt, niechętnie piła, zgłaszała dolegliwości przy oddawaniu moczu, który był brunatny.

Przy przyjęciu na SOR temperatura ciała wynosiła 37,3°C, w badaniu ogólnym moczu stwierdzono obecność ciał ketonowych (50 mg/dl), białkomocz 150 mg/dl, leukocyturia 10-20 w polu widzenia, krwinkomocz całe pole widzenia, stwierdzono też liczne bakterie oraz dość liczne kryształy szczawianu wapnia. Podano paracetamol doustnie.

Z podejrzeniem zakażenia układu moczowego po północy dziewczynka została przyjęta na oddział nefrologiczny w 4 dobie choroby w stanie ogólnym dobrym, temperatura jej ciała była prawidłowa, parametry życiowe w normie, bez cech infekcji górnych dróg oddechowych; osłuchowo serce i płuca były bez zmian, brzuch miękki, niebolesny, objawy otrzewnowe ujemne, objaw Goldflama obustronnie ujemny.

Wywiad

Dziecko urodziło się z ciąży drugiej (porodu drugiego) rozwiązanej cięciem cesarskim, z urodzeniową masą ciała 3230 g; zostało ocenione na 10 punktów w skali Apgar. Prenatalnie stwierdzono poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego (UKM). Po urodzeniu na podstawie USG jamy brzusznej nadal obserwowano obustronne poszerzenie UKM i poszerzenie miedniczki nerki lewej; w wieku 7 miesięcy wykonano u dziewczynki cystografię mikcyjną (CUM), rozpoznano obustronne odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM) – po stronie prawej II stopnia, po stronie lewej III stopnia – i w ramach profilaktyki przeciw nawrotom ZUM podano furaginę w dawce 1 mg/kg/24 h do czasu uzyskania prawidłowego wyniku kontrolnej CUM. W scyntygrafii dynamicznej nerek z użyciem 99mTc-EC (wykonanej w wieku roku i 3 miesięcy) stwierdzono poszerzenie UKM nerki lewej i jej upośledzoną funkcję wydzielniczą. Dziecko pozostawało pod opieką rejonowej poradni nefrologicznej, okresowo obserwowano niewielki krwinkomocz. Dotychczas u dziewczynki nie doszło do zapalenia układu moczowego (ZUM), nie było też gorączek o niejasnej etiologii.

Wywiad rodzinny dziecka był nieobciążony.

Diagnostyka

W celu ustalenia przyczyny krwiomoczu wykonano badania laboratoryjne:

• CRP: 13,6 mg/dl (norma <1 mg/dl)
• WBC: 13,2 tys./mm³; rozmaz: granulocyty 56,2%, limfocyty 24,8%, Hb 10,9 g/dl, Plt 434 tys./mm³
• czas protrombinowy (INR): 0,99, czas kaolinowo-kefalinowy 32,55 s
• parametry funkcji nerek prawidłowe (kreatynina 0,3 mg/dl, mocznik 18 mg/dl)
• albuminy 3,3 g/dl, transaminazy (AspAT 32 j./l, AlAT 24 j./l), glikemia, Na, K w normie
• badania w kierunku chorób kłębuszków nerkowych: ASO 40 j./l, C3 43 mg/dl, C4 36,2 mg/dl, IgG 485,5 mg/dl, IgA 95,9 mg/dl – prawidłowe
• w badaniu ogólnym moczu (mocz żółty): erytrocyty świeże 24-28 w polu widzenia, ciała ketonowe 15 mg/dl, bez leukocyturii i białkomoczu
• posiew moczu: wynik w kolejnej dobie jałowy.