Omówmy to na przypadkach

Redaktor działu: dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zapalenie węzłów chłonnych i zmiany guzkowe w płucach u 5-letniej dziewczynki

lek. Maria Wawszczak1
lek. Teresa Bielecka1
dr. n. med. Justyna Komarnicka2
dr hab. n. med. Wojciech Feleszko1

1Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2Zakład Radiologii Pediatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: lek. Maria Wawszczak, Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa; e-mail: mjanuszewicz@op.pl

Opis przypadku

Dziewczynka 5-letnia została przyjęta do Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z podejrzeniem zapalenia węzłów chłonnych szyi.

Choroba rozpoczęła się 7 dni przed hospitalizacją bakteryjnym zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych przebiegającym z wysoką gorączką. Mimo stosowanej ambulatoryjnie antybiotykoterapii (początkowo amoksycyliną, następnie cefuroksymem) stan kliniczny dziecka się nie poprawił, dołączyły się ból po lewej stronie szyi i jej przymusowe ustawienie.

Z podejrzeniem zapalenia węzłów chłonnych szyi dziecko skierowano do szpitala.

Dziewczynka dotychczas rozwijała się prawidłowo, chorowała sporadycznie, w 2 roku życia przebyła zapalenie płuc. Od kilku miesięcy uskarżała się natomiast na okresowo występujące bóle w klatce piersiowej.

Przy przyjęciu do kliniki dziecko było w stanie ogólnym dobrym, z niewysoką gorączką. W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę powiększenie węzłów chłonnych w okolicy lewego kąta żuchwy oraz stan zapalny gardła i migdałków podniebiennych. W wykonanych badaniach laboratoryjnych odnotowano umiarkowanie podwyższone wykładniki stanu zapalnego z rozmazem granulocytarnym.

W USG szyi stwierdzono pakiet powiększonych węzłów chłonnych w okolicy lewego kąta żuchwy. Wszystkie uwidocznione węzły chłonne były jednorodne, o prawidłowej echostrukturze, bez cech rozmiękania, z widocznym typowym unaczynieniem.

Rozpoznano zapalenie węzłów chłonnych szyi i włączono antybiotykoterapię parenteralną klindamycyną.

Z uwagi na powolną poprawę kliniczną dziecka – utrzymujący się nieco mniej nasilony stan zapalny węzłów chłonnych szyi i stan podgorączkowy – poszerzono dotychczasową diagnostykę.

Różnicowanie

W poszukiwaniu czynnika etiologicznego zapalenia węzłów chłonnych wykonano u dziecka badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusem Epsteina-Barr (mononukleoza zakaźna) oraz Bartonella henselae (choroba kociego pazura) i uzyskano wyniki ujemne.

Z uwagi na niezadowalającą poprawę kliniczną dziecka w trakcie antybiotykoterapii klindamycyną brano pod uwagę możliwość tularemii. Chorobę jednak wykluczono na podstawie ujemnego wywiadu w kierunku narażenia na zakażenie (dziecko nie miało kontaktu z dzikimi zwierzętami ani nie było ukąszone przez kleszcza) i niecharakterystycznego przebiegu klinicznego (brak zmiany pierwotnej i martwicy zmienionych zapalnie węzłów chłonnych oraz otaczających tkanek miękkich).

W ramach diagnostyki w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) wykonano odczyn tuberkulinowy i test oceniający uwalnianie interferonu γ (IGRA – interferon gamma release assay). Wyniki były ujemne.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznanie

Na podstawie całości obrazu klinicznego choroby u dziecka rozpoznano zapalenie węzłów chłonnych szyi w przebiegu przewlekłej choroby ziarniniakowej.

Omówienie

Przewlekła choroba ziarniniakowa jest rzadkim, uwarunkowanym genetycznie zaburzeniem funkcji komórek fagocytarnych, występującym z częstością 1:200 000-250 000 żywych urodzeń.1,2 Jej przyczyną jest defekt [...]

Podsumowanie

W omawianym przypadku objawem przewlekłej choroby ziarniniakowej było zapalenie węzłów chłonnych szyi oraz występowanie zmian guzkowych w tkance płucnej. W ich [...]