lek. Dominika Wilczyńska

dr n. med. Elżbieta Grześk

dr hab. n. med. Sylwia Kołtan

Opis przypadku

Niespełna 17-letni chłopiec z niepełnym wywiadem dotyczącym dotychczasowego rozwoju psychomotorycznego oraz rodzinnym, znajdujący się pod opieką rodziny zastępczej, z upośledzeniem umysłowym umiarkowanego stopnia i deficytem uwagi od 4 tygodni był leczony karbamazepiną z powodu zespołu nadpobudliwości ruchowej. Po 2 tygodniach pojawiła się wysypka o charakterze rumieniowym na skórze całego ciała, z towarzyszącym świądem. Ponadto w wywiadzie były stany gorączkowe i ból gardła. Pacjenta hospitalizowano w szpitalu powiatowym, początkowo podejrzewając różyczkę. Ze względu na leukocytozę rzędu 38 komórek/μl i 1% blastów w rozmazie ręcznym krwi obwodowej wysunięto podejrzenie choroby rozrostowej układu krwiotwórczego. Pacjenta przekazano do tutejszej kliniki w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Chłopiec przy przyjęciu był w stanie ogólnym średnim. W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości stwierdzono: uogólnioną erytrodermię, złuszczający się naskórek na powierzchni całego ciała, liczne przeczosy, miodowożółte strupy na skórze twarzy, obrzęk twarzy, kończyn górnych i dolnych, powiększone węzły chłonne szyjne do ok. 3 cm oraz wzmożone napięcie mięśni brzucha. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono następujące odchylenia: w morfologii krwi leukocytozę rzędu 44,21 kom./μl i eozynofilię 15%, nieznacznie podwyższone CRP 23,02 mg/l, zaburzenia jonowe pod postacią hipomagnezemii, hipokalcemii i hipofosfatemii, hipertransaminazemię (AIAT 488 j./l, AspAT 208 j./l), hiperbilirubinemię (bilirubina całkowita 1,28 mg/dl), znacznie podwyższoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) 858 j./l, hipoalbuminemię, w układzie krzepnięcia podwyższony wskaźnik INR do 1,34 i obniżoną wartość antytrombiny III do 62%. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej opisano hepatosplenomegalię. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono obustronne zmniejszenie przejrzystości dolnych pól płucnych, poza tym pola płucne o cechach zastoju w krążeniu małym oraz obustronnie odwnękowo zlewające się zagęszczenia miąższowo-śródmiąższowe. Wyniki posiewów krwi i moczu były ujemne. Wobec podejrzenia białaczki wykonano biopsję szpiku kostnego. W mielogramie nie stwierdzono cech nowotworowego rozrostu układu krwiotwórczego.

Na podstawie całości obrazu klinicznego rozpoznano zespół DRESS, najprawdopodobniej po zastosowaniu karbamazepiny. Odstawiono lek z jednoczesnym wdrożeniem steroidoterapii systemowej (metyloprednizolon dożylnie). Po zastosowanym leczeniu uzyskano stopniową poprawę stanu klinicznego. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych obserwowano zmniejszenie liczby leukocytów, poprawę parametrów biochemicznych, normalizację LDH. W kontrolnym USG jamy brzusznej wątroba była mniejsza w porównaniu z badaniem pierwszym, śledziona prawidłowa.

W ramach dodatkowej diagnostyki pobrano wycinek skóry z podudzia lewego na badanie histopatologiczne. Na podstawie obrazu morfologicznego wycinka skórnego ustalono rozpoznanie histopatologiczne: Exanthematous drug reaction (spongiosis, exocytosis, degeneratio vascularis, infiltratio lymphocytaria papillarum cutis, infiltrationes lymphocytariae perivasculares).

Pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami doustnej steroidoterapii i przekazano pod opiekę poradni hematologicznej.

Wprowadzenie

Zespół DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) to rodzaj ciężkiej, potencjalnie zagrażającej życiu reakcji nadwrażliwości na leki. Termin po raz pierwszy został zaproponowany w 1996 roku przez dermatolog Helene Bockquet i wsp.^1-5 Objawy pojawiają się w czasie od 1 tygodnia do 3 miesięcy od momentu rozpoczęcia stosowania leków. Należą do nich: gorączka >38°C, wysypka plamisto-grudkowa (obejmująca zwykle twarz, górną część tułowia i kończyny), powiększenie węzłów chłonnych, zajęcie narządów wewnętrznych (najczęściej wątroby, nerek, rzadziej płuc i serca) oraz zmiany w obrazie krwi obwodowej (eozynofilia, neutrofilia, neutropenia, trombocytopenia, niedokrwistość o charakterze hemolitycznym).^1-4,6

Patogeneza nie jest w pełni poznana. Do leków mogących wywołać zespół DRESS należą najczęściej: leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, lamotrygina, fenobarbital), leki przeciwprątkowe, allopurynol, sulfasalazyna, antybiotyki (sulfonamidy, wankomycyna), ibuprofen. Z powodu dużej śmiertelności wynoszącej 10-38%^1,3 ważne jest szybkie ustalenie rozpoznania. W różnicowaniu należy brać pod uwagę: infekcje wywołane wirusem Epsteina-Barr (EBV), cytomegalowirusem (CMV), wirusami zapalenia wątroby typu A, B i C (HAV, HBV, HCV), gruźlicę, toksoplazmozę, boreliozę, lambliozę, zakażenie parwowirusem B19, chorobę Kawasakiego, choroby autoimmunologiczne, choroby limfoproliferacyjne, zapalenia naczyń, kolagenozy, chorobę Stilla dorosłych, a także choroby nowotworowe.^2,3

Omówienie

Karbamazepina jest pochodną dibenzodiazepiny o strukturze zbliżonej do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Wykazuje działanie przeciwdrgawkowe, neurotropowe i psychotropowe. Do najczęstszych objawów niepożądanych zgłaszanych przez pacjentów należą: bóle i zawroty głowy, ataksja, senność, uczucie zmęczenia, nudności, wymioty.^7,8 Podczas przewlekłej terapii zaobserwowano zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego pod postacią leukopenii i małopłytkowości. Często występują odczyny alergiczne.⁹

Trudności w rozpoznaniu zespołu DRESS wynikają z niecharakterystycznych objawów. Mogą one występować w przebiegu wielu schorzeń, np. chorób układowych, zapalnych czy nowotworowych. W opisanym powyżej przypadku na wstępie wykluczono czynniki infekcyjne, w tym zakażenie CMV i HIV, oraz proces rozrostowy układu krwiotwórczego.

W przypadku pacjenta rozpoznanie zespołu DRESS polegało na wykluczeniu innych przyczyn obserwowanych objawów i stwierdzeniu dobrej odpowiedzi klinicznej po jednoczesnym odstawieniu karbamazepiny i włączeniu steroidoterapii. Dodatkowo rozpoznanie potwierdziła biopsja wycinka skórnego.

Podsumowanie

Zespół DRESS jest ciężką reakcją nadwrażliwości indukowanej lekami. Kluczowe znaczenie w rozpoznaniu ma dokładnie zebrany wywiad lekarski, gdyż postępowanie sprowadza się do odstawienia leku i wdrożenia steroidoterapii systemowej. Szybkie ustalenie rozpoznania jest niezwykle istotne, ponieważ choroba potencjalnie zagraża życiu pacjenta.