Opis przypadku 1

Dwuipółmiesięczna dziewczynka ze stwierdzonym zwiększonym stężeniem metioniny (Met 334 µmol/l; norma 8-59 µmol/l) w noworodkowym skriningu populacyjnym (urodzona w województwie pomorskim) oraz zwiększonym stężeniem homocysteiny (Hcy 62,3 µmol/l; norma do 12,45 µmol/l) została skierowana do Kliniki Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych IP-CZD ze wstępnym rozpoznaniem zaburzeń transsulfuracji – podejrzeniem klasycznej homocystynurii.

Dziewczynka urodziła się z ciąży bliźniaczej (bliźnię drugie) przez cięcie cesarskie w 34 tygodniu ciąży z urodzeniową masą ciała wynoszącą 2025 g. W skali Apgar została oceniona w 1 minucie na 8, a w 3 minucie na 9 punktów. Ciąża była powikłana niedoczynnością tarczycy u matki. U dziecka stwierdzono powikłania wcześniactwa: krwawienie I stopnia do ośrodkowego układu nerwowego oraz martwicze zapalenie jelit. Ponadto z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych oraz nieżytu żołądkowo-jelitowego o etiologii rotawirusowej dziewczynka była hospitalizowana w miejscu zamieszkania.

W badaniu przedmiotowym uwagę zwracały jasna skóra i zaburzenia napięcia mięśniowego (hipotonia osiowa, asymetria ułożeniowa), poza tym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości w zakresie narządów wewnętrznych ani układu kostno-szkieletowego. Ocena okulistyczna nie wykazała nieprawidłowości w obrębie narządu wzroku (ryc. 1).

W badaniach dodatkowych stwierdzono cechy niedokrwistości mikrocytarnej, prawidłowe stężenia witaminy B₁₂ i kwasu foliowego. Wykonane powtórnie badanie profilu aminokwasów i acylokarnityn metodą tandemowej spektrometrii mas (MS/MS) oraz oznaczenie stężenia homocysteiny wykazały utrzymywanie się, z tendencją do narastania, hipermetioninemii (Met 1260,7 µmol/l) i hiperhomocysteinemii (Hcy 167,30 µmol/l). Uzyskane wyniki badań wskazywały na wrodzony defekt metaboliczny – homocystynurię klasyczną. Przeprowadzono badanie z obciążeniem witaminą B₆; nie uzyskano odpowiedzi wskazującej na pirydoksynozależny charakter hiperhomocysteinemii. Za pirydoksynozależność w homocystynurii klasycznej przyjęto co najmniej 30% zmniejszenie stężenia homocysteiny i metioniny w teście obciążenia witaminą B₆. Wprowadzono dietę z ograniczeniem aminokwasów siarkowych – metioniny (preparat HCU Anamix Infant), uzyskując po 3 dniach diety istotne zmniejszenie stężenia Met (247,5 µmol/l) i niewielkie zmniejszenie w zakresie Hcy (157,42 µmol/l). Zalecono także podawanie bezwodnej betainy w celu zmniejszenia stężenia homocysteiny oraz kwasu acetylosalicylowego w celu uniknięcia incydentów zakrzepowych. W 2013 roku dziecko zostało włączone do programu lekowego NFZ „Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii” w celu przyjmowania preparatu betainy bezwodnej.