Pod względem czasu wystąpienia reakcji alergicznych po ekspozycji na pokarm można je podzielić na: reakcje natychmiastowe, opóźnione i późne. Natychmiastowe reakcje alergiczne wyzwolone pokarmem zachodzą w kilka minut do ok. 4-6 godzin od jego spożycia i są zazwyczaj reakcjami IgE-zależnymi. Do przykładów klinicznych należą: wstrząs anafilaktyczny, anafilaksja przewodu pokarmowego, pokrzywka, obrzęk Quinckego, reakcje krzyżowe (alergia na lateks i pokarmy) czy zespół alergiczny błony śluzowej jamy ustnej (OAS – oral allergy syndrome).¹ Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu systemową reakcją nadwrażliwości i to właśnie pokarmy są najczęstszą jej przyczyną u dzieci,^9,10 głównie białko mleka krowiego i jaja kurze.¹¹ Reakcje nadwrażliwości pokarmowej opóźnione lub późne pojawiają się w ciągu kilku do kilkunastu godzin od spożycia pokarmu i należą do immunologicznych reakcji IgE-niezależnych. Są to głównie zespoły kliniczne z objawami ze strony przewodu pokarmowego. W tabeli 2 podsumowano objawy alergii pokarmowej w zależności od ciężkości przebiegu,¹² a w tabeli 3 na podstawie mechanizmu patogenetycznego biorącego udział w reakcji.¹³

Podsumowując, warto dodać, że objawy kliniczne alergii pokarmowej są niespecyficzne. Spożycie tego samego pokarmu przez różnych chorych może wyzwolić odmienne objawy kliniczne. W wieku rozwojowym obraz kliniczny może się zmieniać. U części chorych dojrzewanie narządów i układów będących miejscem reakcji alergicznej sprzyja wyrastaniu z alergii pokarmowej, u innych może dochodzić do zmiany obrazu klinicznego i wystąpienia nowych objawów choroby alergicznej (tzw. marsz alergiczny).¹⁴ Bogactwo objawów klinicznych oraz ich zmienność w czasie stwarzają trudności diagnostyczne i wymagają od lekarza bardzo wnikliwej diagnostyki różnicowej alergii.

Diagnostyka

Rozpoznanie alergii pokarmowej jest procesem złożonym, długofalowym i czasochłonnym, obejmującym przede wszystkim analizę wywiadu alergicznego i dietetycznego, wnikliwą ocenę objawów klinicznych i okoliczności ich wystąpienia, następnie wykonanie właściwie zaplanowanych badań alergiczno-immunologicznych. Nie istnieje pojedyncze badanie, które w sposób jednoznaczny potwierdziłoby rozpoznanie. Punktowe testy skórne z alergenami pokarmowymi i ocena stężenia specyficznych przeciwciał przeciwko alergenom pokarmowym w klasie IgE znajdują zastosowanie w diagnostyce procesu IgE-zależnego, ale nie potwierdzają rozpoznania, a sugerują jedynie możliwość alergicznego podłoża diagnozowanych objawów klinicznych, obserwowanych po spożyciu określonego pokarmu u pacjenta. Metodą rozstrzygającą jest doustna próba prowokacji (DPP).

Tabela 4. Zasady interpretacji wyniku doustnej próby prowokacji (DPP)(Sekcja Alergii Pokarmowej PTGHiŻDz, 2015)¹⁵

 W piśmiennictwie istnieje wiele różniących się między sobą protokołów DPP. Dlatego w celu ujednolicenia zaleceń i adaptacji dostępnych wytycznych do warunków polskich Sekcja Alergii Pokarmowej PTGHiŻDz opracowała dokument, w którym szczegółowo przedstawiono wskazania do wykonania DPP, sposób przygotowania pacjenta do tej procedury oraz zasady jej prawidłowego przebiegu i interpretacji wyników u niemowląt i małych dzieci.¹⁵ Decyzja o wyborze rodzaju DPP (otwartej czy zaślepionej) powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem możliwości przygotowania i monitorowania pacjenta, objawów klinicznych oraz czasu i typu reakcji alergicznej (natychmiastowej vs opóźnionej), a także ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i możliwości zabezpieczenia pacjenta w przypadku anafilaksji. Złotym standardem jest próba prowokacji podwójnie zaślepiona, kontrolowana placebo.^16,17 Doustna próba prowokacji powinna być wykonywana zawsze pod nadzorem lekarskim. Uzyskanie ujemnego wyniku upoważnia do zalecenia włączenia pokarmu do regularnej diety pacjenta. W przypadku dodatniego wyniku pacjent i/lub opiekunowie dziecka powinni być przeszkoleni w zakresie eliminacji pokarmu z diety oraz leczenia stanów nagłych. Zasady interpretacji DPP przedstawiono w tabeli 4. Celem DPP jest nie tylko potwierdzenie rozpoznania alergii lub jej wykluczenie, ale także – w sytuacji jej potwierdzenia – monitorowanie rozwoju tolerancji, dlatego w tych przypadkach DPP powinna być okresowo powtarzana.¹⁶

Leczenie

Istotą leczenia przyczynowego jest czasowe usunięcie z diety pacjenta szkodliwego pokarmu wraz z jednoczesnym wprowadzeniem składników zastępczych o wartości odżywczej równoważnej eliminowanemu pokarmowi.¹ Zasadność kontynuowania diety powinna być oceniana cyklicznie, co 6-12 miesięcy. Równie ważna jest jednoczesna edukacja chorego i/lub opiekunów umożliwiająca nabycie umiejętności unikania alergenów, czytania etykiet na żywności oraz rozpoznawania wczesnych objawów alergii. Z uwagi na najczęstsze występowanie w populacji dziecięcej alergii na białko mleka krowiego dostępnych jest wiele danych pochodzących z dobrej jakości, prawidłowo zaplanowanych badań naukowych, których wyniki pozwoliły na opracowanie jednolitych zaleceń dotyczących postępowania dietetycznego w tej jednostce chorobowej.

Niemowlęta do 12 miesiąca życia

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)⁴ u niemowląt karmionych piersią zaleca się dietę eliminującą białko mleka krowiego u matki, z uwzględnieniem suplementacji wapnia (1000 mg/24 h), kwasów DHA (500 mg/24 h) oraz witaminy D (800 j.m./24 h). Niezbędna jest edukacja dietetyczna pod kątem innych niż mleko i produkty mleczne źródeł białka mleka krowiego w żywności (tzw. alergenów ukrytych). W przypadku restrykcyjnego przestrzegania diety przez matkę (potwierdzonego prowadzeniem dziennika dietetycznego) i braku efektu terapeutycznego zaleca się zastąpienie pokarmu kobiecego preparatem zawierającym wolne aminokwasy (AAF) – diagnostycznie przez 7-14 dni – i kontynuację takiego sposobu karmienia do czasu próby prowokacji (minimum przez 6 miesięcy), jeśli w jego efekcie dochodzi do ustąpienia objawów. Należy tu wyraźnie podkreślić, że jest to jedyna sytuacja, kiedy u niemowląt karmionych naturalnie ze stwierdzoną ABMK zaleca się odstawienie od piersi.^18,19 Preparaty o znacznym stopniu hydrolizy (eHF) w tej grupie dzieci znajdują zastosowanie jedynie jako uzupełnienie/stopniowe zastępowanie pokarmu kobiecego. Rezygnacja z karmienia piersią na rzecz wyłącznego karmienia eHF jest nieuzasadniona; skuteczność takiego postępowania jest dokładnie taka sama jak kontynuacja karmienia naturalnego poparta prawidłowo realizowaną dietą eliminacyjną u matki.¹⁸

Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN i American Academy of Pediatrics (AAP) w przypadku niemowląt karmionych sztucznie leczenie pierwszego rzutu polega na zastąpieniu standardowego mleka modyfikowanego preparatem o znacznym stopniu hydrolizy na czas co najmniej 6 miesięcy lub do czasu ukończenia przez dziecko 9-12 miesiąca życia. Zastosowanie preparatów opartych na białku sojowym ma uzasadnienie jedynie u niemowląt >6 miesiąca życia (ze względu na dużą częstość alergii na białko sojowe, szczególnie u dzieci w pierwszym półroczu życia) i tylko w przypadku, gdy dziecko nie toleruje smaku eHF bądź gdy preparaty oparte na zhydrolizowanym białku mleka krowiego nie są akceptowane przez rodzica/opiekuna dziecka – ze względów ekonomicznych czy przekonań dietetycznych (np. dieta wegańska).

Mieszanki elementarne (AAF) rekomendowane są w tej grupie niemowląt jedynie w przypadkach o ciężkim przebiegu lub występujących objawów zagrażających życiu (głównie dzieci z ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi i nasiloną enteropatią prowadzącą do zaburzeń wzrastania) oraz przy braku efektów leczniczych po wprowadzeniu wyłącznego karmienia eHF.

Preparaty o częściowym stopniu hydrolizy (pHF) zalecane są wyłącznie jako postępowanie profilaktyczne u niemowląt karmionych sztucznie będących w grupie ryzyka ABMK. Mogą stanowić także alternatywę dla standardowych preparatów opartych na mleku modyfikowanym w przypadku dziecka poddawanego próbie prowokacji po okresie stosowania restrykcyjnej diety eliminacyjnej. Nie mają one zastosowania leczniczego w obu grupach niemowląt ze stwierdzoną ABMK.^18,19

Preparaty mlekozastępcze na bazie białek innych ssaków również nie są rekomendowane w leczeniu niemowląt z ABMK.¹⁹

Produkty uzupełniające zarówno u niemowląt karmionych pokarmem kobiecym, jak i niemowląt karmionych sztucznie należy wprowadzać zgodnie ze schematem żywienia, pojedynczo, stopniowo i w małych porcjach. Należy mieć na uwadze konieczność eliminacji pokarmów będących źródłem białka mleka krowiego aż do momentu przeprowadzenia próby doustnej prowokacji, której wynik potwierdzi nabycie tolerancji na ten alergen u dziecka.^18,19

Dzieci powyżej 12 miesiąca życia

U starszych dzieci zaleca się stosowanie diety eliminacyjnej na bazie produktów stałych i płynów niezawierających białek mleka krowiego. Szczególnie narażone na ryzyko nieprawidłowego zbilansowania takiego jadłospisu są dzieci do 3 roku życia, kiedy tempo rozwoju jest najintensywniejsze i w związku z tym zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze wyraźnie wyższe niż u dzieci starszych i osób dorosłych. Według danych z piśmiennictwa u co 5 dziecka z ABMK w wieku 12-24 miesięcy stwierdza się objawy niedożywienia, co dowodzi konieczności indywidualnego planowania diety eliminacyjnej we współpracy z doświadczonym dietetykiem. Jeśli dziecko nie przyjmuje odpowiednich ilości pokarmów zastępujących mleko i produkty mleczne (w tym specjalistycznych mieszanek mlekozastępczych), należy rozważyć dodatkową suplementację wybranych składników odżywczych; u dzieci z ABMK najczęściej stwierdza się niedobory wapnia, witaminy D oraz kwasów DHA.^18,19

Alternatywą leczenia dietetycznego alergii pokarmowej jest specyficzna indukcja tolerancji pokarmowej przez zamierzony kontakt chorego z natywnym lub przetworzonym termicznie szkodliwym alergenem (immunoterapia doustna). Metodę tę wykorzystuje się w leczeniu alergii IgE-zależnej (na białka mleka krowiego, białka jaja kurzego, alergeny orzechów arachidowych), ale efekt uzyskanej tolerancji jest zazwyczaj tylko przejściowy.¹

Leczenie farmakologiczne stanowi uzupełnienie leczenia dietetycznego alergii pokarmowej. Stosuje się je w celu opanowania gwałtownie narastających objawów alergicznych (doraźnie) lub uzyskania remisji i zapobiegania nawrotom choroby (leczenie długofalowe).¹

Zapobieganie

Towarzystwa naukowe zgodnie zalecają wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy (co najmniej 4 miesiące) oraz kontynuację karmienia piersią w czasie wprowadzania produktów uzupełniających przez co najmniej rok. Wprowadzanie produktów uzupełniających powinno nastąpić po ukończeniu przez dziecko 17 tygodnia życia, ale nie później niż w 26 tygodniu życia.²⁰ Nie zaleca się stosowania diety eliminacyjnej przez ciężarne w celu profilaktyki uczulenia wewnątrzmacicznego płodu i nienarodzonego jeszcze dziecka.¹