Ustalając bezpieczną alternatywę dla uczulającego leku, należy pamiętać, że najczęściej do reakcji krzyżowych dochodzi między amoksycyliną i aminocefalosporynami (cefaklor, cefaleksyna, cefadroksyl).10 Warto zaznaczyć, że w 30% reakcji na amoksycylinę z kwasem klawulanowym za wystąpienie objawów odpowiada klawulanian. Uczuleni pacjenci – po przeprowadzeniu diagnostyki – mogą bezpiecznie stosować amoksycylinę.11
Nie ma wskazań do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku alergii na leki w przypadku występowania takiej alergii u krewnych lub przed planowanym zabiegiem operacyjnym.3
Jak już wspomniano, u dzieci częstym powodem wysypki poantybiotykowej jest stosowanie antybiotyku w czasie infekcji wirusowej. Często to sama infekcja wirusowa jest odpowiedzialna za wystąpienie wysypki. Innym wyjaśnieniem tego zjawiska może być stymulacja ekspresji cząsteczek drugiego sygnału, odpowiedzialnych za prezentację antygenu przez czynnik stresowy, jakim jest infekcja wirusowa („teoria niebezpieczeństwa” Matzinger). Wiadomo także, że w przypadku zespołu DRESS może dojść do reaktywacji zakażenia wirusem HHV-6.3
W omawianym przypadku najbardziej prawdopodobną przyczyną pokrzywki okazało się zakażenie Mycoplasma pneumoniae. Potwierdzenie etiologii infekcji pozwoliło z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć, że u podłoża wysypki leży alergia na klarytromycynę. Nie ma przeciwwskazań do zastosowania u dziewczynki tego antybiotyku w przyszłości.
Podsumowanie
Częstym powodem wystąpienia wysypki poantybiotykowej typu nienatychmiastowego u dzieci jest współistnienie infekcji wirusowej lub zakażenia Mycoplasma pneumoniae. Rozpoznanie w takich przypadkach alergii na antybiotyk wyłącznie na podstawie wywiadu klinicznego prowadzi do niepotrzebnego stosowania mniej skutecznych antybiotyków lub nieuzasadnionego podawania antybiotyków o szerokim zakresie działania, powoduje lęk przed kolejną antybiotykoterapią u dziecka oraz utrudnia decyzje lekarza w razie wystąpienia infekcji bakteryjnej. Rozpoznanie alergii na antybiotyk powinno być poprzedzone dokładnym przeanalizowaniem okoliczności wystąpienia wysypki poantybiotykowej, a w uzasadnionych przypadkach przeprowadzeniem testów diagnostycznych.
Komentarz
dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Do niepożądanych reakcji na leki należą:
Nadwrażliwość na leki można podzielić na nadwrażliwość alergiczną i nadwrażliwość niealergiczną. Z kolei nadwrażliwość alergiczna dzieli się na nadwrażliwość IgE-zależną i IgE-niezależną.
Jedynie pojedyncze leki, do których należą przede wszystkim peptydy, mają właściwości pełnowartościowych antygenów. Pozostałe – hapteny – z powodu drobnocząsteczkowej struktury nie są w stanie indukować swoistej odpowiedzi immunologicznej. Po połączeniu z białkami lub peptydami nabywają jednak właściwości immunologicznych. Do haptenów należą między innymi antybiotyki β-laktamowe. Często reaktywne są dopiero metabolity leków, określane jako prohapteny.
Pojedynczy antybiotyk stanowi źródło wielu determinant antygenowych, dlatego może powodować objawy w przebiegu wszystkich reakcji według Gella i Coombsa.
Rumień, obrzęk, pokrzywka, anafilaksja, izolowany świąd, objawy występujące zwykle przed upływem godziny po podaniu leku wskazują na reakcję typu I według Gella i Coombsa, IgE-zależną. Za udziałem przeciwciał w przebiegu reakcji typu II według Gella i Coombsa przemawia niedokrwistość hemolityczna i neutropenia. Za tego typu objawy odpowiedzialne są przede wszystkim penicyliny i cefalosporyny. Typ III reakcji według Gella i Coombsa z udziałem kompleksów objawia się zapaleniem naczyń i przejawami choroby posurowiczej. Typ IV reakcji według Gella i Coombsa przejawia się osutką plamisto-grudkową, zwykle spowodowaną terapią aminopenicylinami.
Należy podkreślić, że atopia nie jest czynnikiem ryzyka uczulenia na antybiotyki, pacjenci z atopią i alergią na antybiotyki mają jednak silniejsze predyspozycje do wystąpienia ciężkiej reakcji anafilaktycznej po leku.
W diagnostyce alergii na antybiotyki należy zawsze pamiętać, że test skórny jest prowokacją podejrzanym o uczulenie alergenem, po którym mogą wystąpić objawy niepożądane, do reakcji anafilaktycznej włącznie. Dlatego punktowe testy skórne z badanym antybiotykiem powinny za każdym razem poprzedzać wykonanie testów śródskórnych. Badanie należy zawsze zaczynać od najmniejszych stężeń leku, a w razie wyniku ujemnego – trzeba zwiększać stopniowo stężenie badanego leku. U pacjentów po przebytej ciężkiej anafilaksji po penicylinie istnieją wskazania do oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał IgE (sIgE) w surowicy przed wykonaniem punktowych testów skórnych badanym lekiem. Dodatni wynik umożliwia rozpoznanie alergii IgE-zależnej i odstąpienie od dalszej diagnostyki w tym kierunku.
Testów nie powinno się wykonywać u pacjentów z infekcją.
Należy podkreślić, że niewłaściwym postępowaniem jest celowe opóźnienie wykonywania testów, bowiem reaktywność skóry na determinanty penicylin zmniejsza się stopniowo od ostatniej reakcji na przyjmowany lek.
Alergię na leki rozpoznajemy wówczas, gdy istnieją pełne dowody, że czynnik wyzwalający objawy nadwrażliwości jest czynnikiem uczulającym. Dlatego tak ważna jest, podkreślana w prezentowanym artykule, ocena, czy obserwowane objawy są następstwem podania antybiotyku, czy na przykład jednym z objawów infekcji.
Przykładem reakcji niealergicznych jest reakcja Jarischa-Herxheimera, której objawy są skutkiem działania endotoksyn zabitych bakterii, czy reakcja Hoignégo w następstwie podania penicyliny krystalicznej do światła naczynia krwionośnego.