dr n. med. Marcin Dziekiewicz

dr hab. n. med. Piotr Albrecht

Wprowadzenie

Ulewanie, czyli regurgitacje, to jeden z najczęstszych objawów pojawiających się u niemowląt. Oznacza wsteczny ruch treści z żołądka do jamy ustnej i (najczęściej) na zewnątrz. U większości dzieci ma podłoże czynnościowe, tzn. nie zaburza rozwoju psychofizycznego, oraz łagodny i przemijający charakter. Rozpoznanie ustala się na podstawie szczegółowego badania przedmiotowego i podmiotowego przy jednoczesnym wykluczeniu objawów alarmowych. Badania pomocnicze nie są konieczne. Duże znaczenie ma ocena przyrostu masy ciała. Postępowanie terapeutyczne powinno obejmować uspokojenie rodziców co do charakteru objawów oraz ewentualną modyfikację diety, w tym rozważenie zagęszczania pokarmu.

Omówienie

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego, takie jak kolka, ulewanie czy dyschezja, są jednymi z najczęstszych problemów, z jakimi rodzice noworodków czy niemowląt zgłaszają się do gabinetów lekarskich. Dane z piśmiennictwa sugerujące, że dotyczą one nawet 50% dzieci do 12 miesiąca życia, wydają się niedoszacowane.¹

Najczęstszym z tych zaburzeń jest ulewanie. Według opublikowanego niedawno przeglądu piśmiennictwa może ono dotyczyć nieco ponad 25% dzieci w pierwszym roku życia,² choć gdy pod uwagę weźmiemy jedynie dzieci do 3-4 miesiąca życia, wartość ta wzrośnie nawet do 50-60%.³

Szczyt występowania ulewania przypada na pierwsze miesiące życia, dlatego budzi ono wśród rodziców zrozumiały niepokój. Przejście do porządku dziennego nad sytuacją, w której dziecko ulewa niekiedy znaczną objętość dopiero zjedzonego pokarmu – szczególnie jeśli występują też inne objawy, takie jak niepokój – jest trudne. Z drugiej strony, jak wiadomo, zaburzenia czynnościowe nie wiążą się z nieprawidłowościami anatomicznymi czy biochemicznymi, nie zaburzają rozwoju psychofizycznego, mają też najczęściej łagodny i przemijający charakter. Nakłada to na lekarza szczególną rolę tego, który nie tylko ustali właściwe rozpoznanie, ale w razie potwierdzenia czynnościowego podłoża zaburzeń – uspokoi opiekunów.

Definicja

Sześć wieków przed Chrystusem słynny chiński generał Sun Tzu jako jeden z warunków pokonania wroga stawiał uprzednie poznanie go. Tymczasem przede wszystkim wśród rodziców, ale także niektórych lekarzy, panuje pewien leksykalny bałagan. Terminy ulewanie, regurgitacje, refluks żołądkowo-przełykowy (GER – gastroesophageal reflux), choroba refluksowa (GERD – gastroesophageal reflux disease) czy kolokwializmy w rodzaju „cofa się”, „ma refluks” bywają używane naprzemiennie. W rzeczywistości jednak ich znaczenie jest różne.

Najbliższy potocznemu „ulewaniu” jest termin regurgitacje. Oznacza on cofanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej i najczęściej poza nią.⁴ Proces ten ma zazwyczaj charakter swobodny, niegwałtowny, choć niekiedy może być bliższy chlustaniu. Refluks żołądkowo-przełykowy jest pojęciem nieco szerszym i polega na ruchu wstecznym treści z żołądka do przełyku, czemu mogą, ale nie muszą, towarzyszyć regurgitacje. U każdego zdrowego człowieka, niezależnie od wieku, w ciągu doby dochodzi do kilkunastu-kilkudziesięciu epizodów GER. Są one krótkotrwałe – zazwyczaj poposiłkowe – i nie towarzyszą im istotne objawy. O chorobie refluksowej mówimy natomiast, gdy cofaniu się treści z żołądka towarzyszą dokuczliwe objawy lub powikłania.

Rozpoznawanie

Stara medyczna prawda głosi, że kluczem do ustalenia właściwego rozpoznania jest dobrze zebrany szczegółowy wywiad i skrupulatne badanie przedmiotowe. Nie inaczej jest w przypadku ulewających niemowląt.

Rozmawiając z rodzicami, szczególną uwagę należy zwrócić na kilka elementów. Warto poprosić opiekunów dziecka o możliwie dokładne opisanie przebiegu ulewania. Ma to na celu wyjaśnienie, czy mamy do czynienia z regurgitacjami, czy też wymiotami. Jak wspomniano powyżej, podczas regurgitacji treść pokarmowa przemieszcza się z żołądka do jamy ustnej zazwyczaj pod niskim ciśnieniem, bez wysiłku ze strony dziecka, a jej objętość jest niewielka. Wymioty to natomiast reakcja bardziej złożona, forsowna, autonomiczna, w której uczestniczy aparat motoryczny. Trzeba jednak zaznaczyć, że „odrobina mleka spływająca po brodzie” to tylko jeden kraniec obrazu klinicznego i niekiedy mimo ewidentnie czynnościowego podłoża ulewana objętość może być znaczna.

Kolejnym elementem prawidłowo zebranego wywiadu powinna być analiza diety niemowlęcia. Trzeba ustalić, w jaki sposób jest karmione (piersią czy mieszanką mlekozastępczą), z jaką częstotliwością, a także jakie objętości zjada zarówno jednorazowo, jak i sumarycznie w ciągu całej doby. Udowodniono, że wraz ze wzrostem objętości spożywanego pokarmu wydłuża się czas opróżniania żołądka, co podwyższa ciśnienie w jego wnętrzu, a to z kolei zwiększa liczbę tzw. przemijających relaksacji dolnego zwieracza przełyku.⁵ Nierzadkim zjawiskiem jest mylne interpretowanie przez rodziców zasady karmienia na żądanie. Dokładnie oznacza ona, że to dziecko określa, kiedy i jak często powinno dostawać pokarm. W pierwszych tygodniach życia zazwyczaj oznacza to karmienie nawet co godzinę czy półtorej, natomiast wraz z wiekiem liczba karmień zmniejsza się do około 8 na dobę. Bywa jednak, że każdy niepokój czy płacz niemowlęcia odczytywany jest przez rodziców jako głód. Sprzyja to przekarmianiu dziecka, co może być przyczyną ulewania.

Istotne znaczenie ma również pozycja podczas karmienia i „odbijanie” dziecka po nim oraz to, jak przebiega samo karmienie: spokojnie czy też dziecko przerywa je, kaszląc, krztusząc się, płacząc lub przyjmując wymuszoną pozycję ciała. To ostatnie może oznaczać związany z chorobą refluksową zespół Sandifera. Wówczas niemowlę odgina głowę i plecy do tyłu, co przypomina opistotonus.

Przy badaniu czynnościowego podłoża objawów, niezależnie od ich rodzaju, absolutnie konieczne jest wykluczenie obecności objawów alarmowych. Powinny one skłonić lekarza do poszerzenia diagnostyki, a niekiedy skierowania dziecka do specjalisty. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim:

• pojawienie się ulewania przed 3 tygodniem lub po szóstym miesiącu życia
• wymioty treścią żółciową, krwistą, fusowatą
• forsowne wymioty
• upośledzenie rozwoju fizycznego
• biegunkę/zaparcie
• gorączkę
• powiększenie wątroby i śledziony
• uwypuklenie ciemiączka.

Badanie przedmiotowe ma przebieg standardowy. W kontekście diagnostyki ulewania trzeba podkreślić, że jej niezbędnym elementem są pomiary antropometryczne (przede wszystkim masy ciała i długości) wraz z naniesieniem ich na siatki centylowe. Analizie poddany powinien zostać nie tylko pojedynczy pomiar, ale też jego zmiana w czasie. Co do zasady fizjologiczne regurgitacje nie powinny być rozpoznawane u dzieci słabo przybierających na masie.⁶