Powyższe rozważania na temat rozpoznawania regurgitacji czynnościowych mają odzwierciedlenie w opublikowanej w 2006 roku klasyfikacji zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego wraz z kryteriami diagnostycznymi, zwanej też kryteriami rzymskimi III7 (ich czwarta aktualizacja jest obecnie przygotowywana). Zawarte w tym opracowaniu kryteria diagnostyczne regurgitacji niemowlęcych przedstawiono w tabeli 1.
Znamienne jest, że powyższe kryteria nie zawierają ani jednego badania laboratoryjnego, obrazowego czy innego, które miałoby być konieczne do rozpoznania regurgitacji czynnościowych. Jak wspomniano, powinno się ono opierać na badaniach przedmiotowym i podmiotowym. Wśród badań pomocniczych najczęściej wymienianych w kontekście ulewających niemowląt są 24-godzinna pH-metria oraz – będąca w arsenale diagnostycznym lekarza POZ – ultrasonografia jamy brzusznej.
Należy bardzo wyraźne podkreślić, że za pomocą badania USG nie można ani potwierdzić, ani wykluczyć choroby refluksowej. Opisywane często skrócenie podprzeponowego odcinka przełyku lub epizody refluksu żołądkowo-przełykowego widoczne podczas badania nie muszą świadczyć o jakiejkolwiek patologii. Badanie to może być przydatne jedynie w celu określenia, czy ulewanie/wymioty nie wynikają z niektórych anatomicznych przeszkód dla pasażu treści żołądkowej, np. przerostowego zwężenia odźwiernika.
Klasyczna 24-godzinna pH-metria jest badaniem o wiele bardziej przydatnym, ale jej dostępność jest słaba. Pozwala ona w wiarygodny sposób ocenić ekspozycję przełyku na kwaśną treść żołądkową i może pomóc w określeniu czasowej korelacji między objawem a epizodem GER. Z drugiej jednak strony nie wykrywa dość częstych u niemowląt poposiłkowych epizodów GER, gdy pH może być niekwaśne w wyniku zobojętnienia treści żołądkowej przez pokarm. Wadę tę eliminuje nowocześniejsza siostra klasycznej pH-metrii – tzw. 24-godzinna pH-impedancja. Jest to jednak badanie jeszcze mniej dostępne, droższe, a zakres wartości prawidłowych u dzieci nie został ustalony.
Należy zatem podkreślić raz jeszcze, że rozpoznanie czynnościowego podłoża ulewania można ustalić jedynie na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego, a wszelkie badania pomocnicze należy zarezerwować dla sytuacji wątpliwych i interpretować je z rozwagą.
Leczenie
Pogodne, prawidłowo rozwijające się psychofizycznie, ulewające niemowlęta w nomenklaturze anglosaskiej określane są mianem happy spitters, czyli weseli ulewacze. Już sama nazwa sugeruje, że nie wymagają one działań terapeutycznych, nawet jeśli okresowo pojawiają się u nich wymioty czy rozdrażnienie. Lekarz powinien więc w pierwszej kolejności skupić się w tej sytuacji na uspokojeniu rodziców, wyjaśnieniu im charakteru objawu i upewnieniu, że ma on przemijający charakter.
Następnie analizie i ewentualnej modyfikacji należy poddać karmienie dziecka, zwracając szczególną uwagę na objętości posiłków i liczbę karmień. Odpowiednie układanie dziecka po karmieniu ma niewielkie znaczenie. Ze względu na wzrost ryzyka SIDS przeciwwskazana jest pozycja na brzuchu, tzw. anty-Trendelenburga (kończyny dolne poniżej tułowia), a także na boku.8,9 Istnieje natomiast publikacja dowodząca, że pozycja anty-Trendelenburga na plecach pod kątem 40° zmniejsza liczbę regurgitacji.10 Opisane badanie objęło jednak niewielką liczbę dzieci i wykorzystywało komercyjny, niedostępny w Polsce produkt – specjalistyczne łóżeczko Multicare AR-Bed. Co ciekawe, powszechnie zalecane „odbijanie” dziecka po karmieniu może nasilać regurgitacje.11
Ulewanie niemal nigdy nie jest wskazaniem do przerwania karmienia piersią. Można rozważyć – szczególnie w razie stwierdzenia spowolnienia tempa przyrostu masy ciała – zastosowanie komercyjnych preparatów zagęszczających, zazwyczaj na bazie mączki z chleba świętojańskiego. Rozpuszczone w niewielkiej objętości wody nadają się do podania do jamy ustnej bezpośrednio przed karmieniem piersią lub w jego trakcie. Mogą być one wykorzystane także u dzieci karmionych sztucznie. U tych częściej jednak stosuje się gotowe mieszanki typu AR (antyrefluksowe). Zawierają one jako zagęstniki mączkę z chleba świętojańskiego, skrobię ziemniaczaną lub skrobię ryżową. Obie te metody pozwalają na zmniejszenie liczby widocznych regurgitacji, co może uspokoić rodziców. Nie mają jednak wpływu na liczbę epizodów GER – a co za tym idzie – nie zmniejszają ekspozycji przełyku na kwaśną treść.12 Nie wydaje się, aby którakolwiek z wymienionych substancji miała przewagę nad innymi. Mieszanka AR gęstnieje dopiero w żołądku, nie ma zatem potrzeby korzystania ze smoczka z większym otworem. Ma ona także kaloryczność, osmolarność i inne parametry zbliżone do mieszanek zwykłych. Inaczej jest w przypadku stosowania zagęstników dodawanych do tradycyjnej mieszanki. Zwiększają one jej gęstość i kaloryczność, co może wymuszać zmianę smoczka i, co ważniejsze, może sprzyjać nadmiernemu przyrostowi masy ciała. Ponadto u niektórych niemowląt po takiej zmianie diety dochodzi do zagęszczenia stolca.
Istnieją doniesienia dowodzące mniejszej częstości regurgitacji u dzieci otrzymujących probiotyki (szczep L. reuteri DSM 17938),13 a także zagęszczone mieszanki o nieznacznym stopniu hydrolizy (w porównaniu z zagęszczonymi mieszankami, w których białko nie zostało poddane hydrolizie).14 Dzieje się tak prawdopodobnie w wyniku pozytywnego wpływu jednych i drugich na opróżnianie żołądka. Dane te wymagają jednak jeszcze potwierdzenia.
Warto zaznaczyć zaś, że leki prokinetyczne i zmniejszające kwaśność soku żołądkowego (np. inhibitory pompy protonowej) nie mają wpływu na fizjologiczne regurgitacje.15
Czy ulewające niemowlę, u którego stwierdza się słaby przyrost masy ciała, niepokój, wymioty, wyginanie się w łuk, zawsze wymaga skierowania do specjalisty? U niektórych niemowląt za te objawy może być odpowiedzialna alergia na białko mleka krowiego. Szczególnie można ją podejrzewać, gdy nadmiernemu ulewaniu towarzyszą inne objawy alergii np. zmiany atopowe na skórze czy nawracające epizody świszczącego oddechu. W tej sytuacji u dzieci karmionych sztucznie usprawiedliwiona jest trwająca 2-4 tygodnie zmiana mieszanki mlecznej na preparat o znacznym stopniu hydrolizy białka. Nie oceniano natomiast w randomizowanych badaniach naukowych, czy dieta eliminacyjna u matek karmiących ma wpływ na nasilenie regurgitacji u dziecka.
Podsumowanie
U znacznej większości niemowląt ulewanie ma podłoże czynnościowe i jest wyrazem fizjologicznej niedojrzałości przewodu pokarmowego przemijającej wraz z wiekiem. Lekarz konfrontujący się z takim pacjentem powinien się skupić na uważnym zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym, zamiast sięgać po kolejne badania pomocnicze. Stwierdzenie prawidłowego rozwoju psychoruchowego, dobrego przyrostu masy ciała, a także wykluczenie objawów alarmowych pozwalają na podjęcie obserwacji bez intensyfikacji diagnostyki. Swój spokój lekarz powinien wykorzystać na złagodzenie niepokoju zatroskanych rodziców i wyjaśnienie, jaki jest charakter objawów, które ich niepokoją. Pomocna może być optymalizacja karmienia, w tym ewentualne zagęszczanie pokarmu.