lek. Magda Kaczor

Opis przypadku

Rodzice zgłosili się z 7-letnią córką Mają do pediatry w związku z powtarzającymi się od kilku dni dziwnymi zachowaniami dziecka w nocy. Podają, że dziewczynka godzinę, dwie po zaśnięciu wstaje z łóżka, chodzi po swoim pokoju bez wyraźnego celu, czasem przychodzi do salonu, czasem obija się o przedmioty, np. krzesło lub niesprzątniętą zabawkę. Ostatniej nocy próbowała otworzyć drzwi wejściowe, ale były zamknięte na klucz. W czasie epizodów Maja ma otwarte oczy, które jednak sprawiają wrażenie „nieobecnych”. Gdy matka próbuje ją obudzić, dziewczynka reaguje agresywnie, piszczy, krzyczy niezrozumiale, szarpie się. Nawet gdy uda się ją obudzić, jest zdezorientowana, rano nie pamięta, co działo się w nocy. Epizody trwają kilka-kilkanaście minut.

Poza tym Maja jest pogodną, nieco nieśmiałą dziewczynką. Właśnie rozpoczęła naukę w pierwszej klasie, ale w związku z przeprowadzką rodziny nie zdążyła jeszcze poznać dzieci w swojej klasie. Jest jedynaczką, rodzice bardzo niepokoją się o zdrowie córki. Wywiad rodzinny nie jest obciążony chorobami neurologicznymi ani psychiatrycznymi, jednak matka dopytywana przyznaje, że słyszała od swojej matki, że w dzieciństwie miała kilka epizodów lęków nocnych.

Wprowadzenie

Somnambulizm (sennowłóctwo) jest parasomnią występującą w śnie głębokim (N3), której doświadcza kilka-kilkanaście procent dzieci i młodzieży. Wraz z lękami nocnymi i wybudzeniami z dezorientacją tworzą kontinuum zaburzeń wybudzenia. Zaburzenia są charakterystyczne dla wieku rozwojowego, z tendencją do ustępowania w wieku dorosłym (2-5% dorosłych lunatykuje). Choroba polega na opuszczaniu przez pacjenta łóżka, chodzeniu, podejmowaniu złożonych czynności bez przerywania snu, w stanie braku lub ograniczonej świadomości. Może prowadzić do zaburzeń długości i jakości snu, przypadkowych urazów, zachowań niebezpiecznych, np. wychodzenia przez okno, opuszczania mieszkania w nieadekwatnym do warunków pogodowych ubraniu. Świadomość problemu bez właściwego zrozumienia go może negatywnie odbijać się na stanie psychicznym pacjenta, utrudniać rozwój relacji rówieśniczych, podnosić poziom stresu w rodzinie.

Czynniki predysponujące

Genetyka

Sennowłóctwo jest uwarunkowane genetycznie. Badania kanadyjskie wykazały, że epizody somnambulizmu zdarzały się u 22,5% dzieci z wywiadem rodzinnym nieobciążonym zaburzeniem, natomiast w rodzinach, gdzie u jednego rodzica (lub obojga) występowały epizody somnambulizmu, aż 47,4% (61,5%) dzieci doświadczało tego zaburzenia.¹ Również badania retrospektywne bliźniąt wykazały silny wpływ uwarunkowań genetycznych. W przypadku bliźniąt jednojajowych prawdopodobieństwo wystąpienia epizodów sennowłóctwa było półtora raza większe niż w przypadku bliźniąt dwujajowych.

Czynniki środowiskowe

Poza podatnością genetyczną na wystąpienie epizodów somnambulizmu mają wpływ również czynniki środowiskowe. Ponieważ sennowłóctwo jest parasomnią występującą we śnie głębokim, sytuacje zaburzające III stadium snu lub zwiększające presję snu mogą być czynnikami spustowymi wystąpienia epizodu, np. deprywacja snu, nieregularne ramy snu, gorączka, hałas w sypialni, wysoki poziom stresu podczas dnia, spanie w nowym otoczeniu, intensywny wysiłek fizyczny bezpośrednio przed snem, czynniki fizjologiczne, takie jak przepełniony pęcherz moczowy. Również lęk separacyjny predysponuje dziecko do epizodów somnambulicznych.

Substancje

Niektóre substancje oraz leki mogą predysponować do wystąpienia epizodów sennowłóctwa. Fliciński w pracy przeglądowej wymienia paroksetynę, kwetiapinę, zolpidem, wodzian chloralu, dezypraminę, lit, olanzapinę, bupropion, topiramat, propranolol oraz alkohol jako substancje mogące wyzwalać epizody somnambulizmu.²

Obraz kliniczny

Zaburzenie może występować już od bardzo wczesnego dzieciństwa, jednak najbardziej typowym wiekiem wystąpienia pierwszego epizodu jest okres przedszkola i pierwszych klas szkoły podstawowej. Szczytowy czas występowania sennowłóctwa to początek okresu dojrzewania (12-14 rok życia), później dochodzi do stopniowego zmniejszenia się tej częstości. Częstość występowania u obu płci jest porównywalna. Objawy mogą być różnorodne – somnambulizm od innych zaburzeń wybudzenia różni się mniejszym wzbudzeniem wegetatywnym (duże w przypadku lęków nocnych) oraz wyższym poziomem aktywności (pacjent wstaje, opuszcza łóżko, chodzi po pomieszczeniu). Z praktycznego punktu widzenia rozróżnienie między zaburzeniami wybudzenia nie jest konieczne, ponieważ postępowanie w tej grupie zaburzeń jest jednakowe.

Typowo rodzice zgłaszają, że dziecko wybudza się po 2-3 godzinach od zaśnięcia (pierwsza 1/3 nocy, okres z dominującym snem wolnofalowym), siada na łóżku, wstaje, chodzi po pokoju lub całym mieszkaniu, sprawia wrażenie zdezorientowanego/nieobecnego, nie reaguje na słowa, dotyk lub reaguje na nie agresją. Czasem może potykać się o przedmioty, bezcelowo wdrapywać się na meble, parapety, próbować wychodzić z domu. Do wizyty u lekarza rodziców często skłaniają nietypowe lub niebezpieczne zachowania dziecka, np. oddawanie moczu w miejscach do tego nieprzeznaczonych, próba wychodzenia przez okno, przypadkowe urazy. Epizody zwykle trwają kilkanaście minut, zdarza się jednak, że trwają ponad 30 minut. Próby wybudzenia w trakcie epizodów mogą skutkować agresją dziecka, krzykiem, próbą bezładnej ucieczki. Jeśli rodzicom uda się obudzić dziecko (co zazwyczaj nie jest łatwe), jest ono zagubione, zdezorientowane, nie wie, gdzie się znajduje, jak się tam znalazło. Epizody, w czasie których pacjent nie był budzony, są okryte niepamięcią.

Zagrożenia wynikające z choroby

Somnambulizm jest w populacji dziecięcej łagodną parasomnią, która w większości przypadków nie pociąga za sobą większych konsekwencji dla cierpiącego na nią dziecka i ma charakter przejściowy. Zwykle dziecko nie jest świadome występowania epizodów, czasem wręcz nie wierzy opiekunom, że do nich dochodziło. Potencjalnym problemem związanym z występowaniem epizodów może być nadmierna senność w ciągu dnia, jednak zdania specjalistów są podzielone co do tego, czy jest ona wynikiem, czy przyczyną problemów. Na przykład u dzieci doświadczających przewlekłej behawioralnej deprywacji snu dochodzi do zwiększenia presji snu (czynnik spustowy), zaś u cierpiących na obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) – do fragmentacji snu wolnofalowego (czynnik predysponujący).

Największymi zagrożeniami płynącymi z epizodów somnambulicznych są przypadkowe urazy, podejmowanie przez śpiącego niebezpiecznych aktywności (gotowanie, wchodzenie na parapet, opuszczanie mieszkania, ucieczki przed nieistniejącymi zagrożeniami, wpadanie na ściany, próby samobójcze), niszczenie przedmiotów, agresja wobec otoczenia. W piśmiennictwie dotyczącym dorosłych znajdziemy również opisy przypadków, w których osoba śpiąca prowadziła przez wiele kilometrów samochód, dokonywała czynów zabronionych, nawet dopuszczała się zabójstwa. W krajach uprzemysłowionych rośnie liczba spraw karnych, w których oskarżony dokonał przestępstwa w trakcie epizodu sennowłóctwa.³