dr n. med. Agata Pleskaczyńska

W świetle licznych badań dotyczących niekorzystnego odległego wpływu niedoboru żelaza na rozwój psychoruchowy niemowląt i małych dzieci należy położyć nacisk na działania prewencyjne i długofalowe monitorowanie skuteczności leczenia niedokrwistości.

Wprowadzenie

Okres intensywnego rozwoju w pierwszych latach życia dziecka stawia znaczne wymagania pod względem dostarczania odpowiedniej ilości składników odżywczych. Patofizjologiczne podstawy metabolizmu żelaza w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa wytyczają kierunki działania. Zapobieganie niedoborowi żelaza i prawidłowe leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza pozwalają uniknąć odległych niekorzystnych następstw choroby i umożliwiają prawidłowy rozwój psychomotoryczny dzieci.

Zasoby żelaza

Zasoby żelaza zgromadzone w okresie płodowym są wprost proporcjonalne do czasu trwania ciąży i masy ciała dziecka. Ocenia się, że u zdrowego, urodzonego o czasie noworodka wynoszą 75 mg/kg masy ciała, w tym około 80% żelaza ustrojowego zawiera hemoglobina (Hb).¹ Zrozumiałe zatem jest, że skrócony czas trwania ciąży lub inne patologie tego okresu mają wpływ na status żelaza u dziecka. Udowodniono ponadto związek przyczynowy między suplementacją żelaza u niemowląt z niedoborem tego pierwiastka a poprawą rozwoju ruchowego w zakresie dużej motoryki i integralności układu nerwowego (kontroli behawioralnej, ruchowej i opanowywania nowych umiejętności) w wieku 9 miesięcy. Uzupełnianie niedoborów u matek w ciąży redukowało niedobór żelaza i częstość występowania niedokrwistości u kobiet, ale miało niewielki wpływ na status żelaza u noworodka.² Równie istotny jak wywiad ciążowy jest wczesny okres po urodzeniu i dieta dziecka z rekomendowanym obecnie wyłącznym karmieniem piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia.^3,4 W badaniu Maguire’a i wsp. u dzieci w wieku 36 miesięcy stwierdzono statystycznie znamienny związek między przedłużonym karmieniem pokarmem kobiecym a obniżonym stężeniem ferrytyny. Oceniono, że z każdym dodatkowym miesiącem karmienia piersią ryzyko niedoboru żelaza wzrasta o 4,8%.⁵

Grupy ryzyka niedoboru żelaza

Tabela 1. Czynniki ryzyka niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza u niemowląt i małych dzieci^1,4-7,9,10

Rekomendacje amerykańskie (American Academy od Pediatrics [AAP] z 2010 roku oraz US Preventive Services Task Force z 2015 roku) i europejskie (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition [ESPGHAN] z 2014 roku) zwracają uwagę przede wszystkim na grupy ryzyka niedoboru żelaza bez wskazywania na potrzebę powszechnej suplementacji tego pierwiastka, ale nie ma zgodności w kwestii badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości i wieku, w którym należy je wykonać.^4,6,7 Decyzję o suplementacji żelaza należy podjąć na podstawie oceny ryzyka niedoboru żelaza (dawka profilaktyczna w grupach zwiększonego ryzyka) lub wyników badań dodatkowych stwierdzających niedokrwistość (dawka lecznicza). W ocenie ryzyka niedoboru żelaza równie istotne są wywiad dotyczący zarówno okresu prekoncepcyjnego, prenatalnego, jak i adaptacyjnego z jego zaburzeniami oraz aktualne, indywidualne potrzeby noworodka, niemowlęcia i małego dziecka. Stężenie hemoglobiny po urodzeniu może być prawidłowe, co jednak w przypadku dzieci z grup zwiększonego ryzyka niedoboru nie koreluje z zasobami żelaza. Pierwsze dwa lata życia z intensywnym wzrostem i rozwojem powinny być przedmiotem szczególnej uwagi, ponieważ właśnie wtedy istnieją możliwości interwencji i zapobiegania odległym skutkom niedoborów składników odżywczych. W tabeli 1 przedstawiono grupy ryzyka niedoboru żelaza. Należy podkreślić, że współwystępowanie kilku czynników ryzyka wymaga szczególnej czujności, wykonania badań laboratoryjnych i indywidualnego schematu wizyt kontrolnych, ponieważ u pacjentów z tej grupy najczęściej wcześnie powstaje niedokrwistość.⁸

Profilaktyka niedoboru żelaza i leczenie niedokrwistości

Zaleca się profilaktyczne podawanie preparatu żelaza w dawce 2 mg/kg m.c./24 h u dzieci karmionych pokarmem kobiecym od 3 miesiąca życia (u dzieci urodzonych przedwcześnie od 2-4 tygodnia życia) do 12 miesiąca życia. Mieszanki początkowe przy założeniu karmienia w ilości 150 ml/kg/ 24 h zapewniają podaż żelaza wynoszącą około 1 mg/kg/24 h. Według rekomendacji amerykańskich i europejskich nie ma wskazań do suplementacji żelaza urodzonych o czasie niemowląt karmionych mieszankami początkowymi. W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza dawka lecznicza wynosi 4-6 mg/kg m.c./24 h w 2-3 dawkach podzielonych.^3,4,6,8-10 Z doświadczeń własnych wiadomo, że stopniowe zwiększanie dawki leczniczej (np. co 2-3 dni o 1 mg/kg/24 h) poprawia tolerancję preparatu żelaza. Preparaty żelaza obecnie dostępne w sprzedaży zawierają żelazo elementarne, żelazo w postaci kompleksu wodorotlenku żelaza (trójwartościowe) i poliizomaltozy lub żelazo mikrokapsułkowane w postaci pirofosforanu żelaza (trójwartościowe). Podawanie jednocześnie preparatów witamin krwiotwórczych (witamina C, B₆, kwas foliowy) zwiększa skuteczność leczenia niedokrwistości. Najczęściej zalecane dawki dobowe kwasu foliowego wynoszą 50-60 µg/kg, według innych autorów u dzieci urodzonych przedwcześnie i/lub z małą masą urodzeniową powinno się podawać od 100 µg do 2,5 mg kwasu foliowego/24 h. Dawki witaminy B₆ (pirydoksyny) stosowane w niedokrwistości syderoblastycznej wynoszą 50-200 mg/ 24 h. U niemowląt i małych dzieci z niedokrwistością z niedoboru żelaza najczęściej podaje się 12,5-25 mg pirydoksyny/24 h. Witamina C (kwas askorbinowy) w dawce 25-75 mg/24 h u dorosłego zwiększa przyswajanie żelaza hemowego. Według ESPGHAN ilość witaminy C podawanej dzieciom urodzonym przedwcześnie powinna wynosić 11-46 mg/kg/24 h.^11,12 Podaż witamin krwiotwórczych łącznie z preparatem żelaza dodatkowo zapobiega pogłębianiu niedoboru tych kofaktorów zużywanych podczas erytropoezy. U zdrowych dzieci urodzonych o czasie zapasy żelaza zgromadzone w życiu płodowym wystarczają do 4-6 miesiąca życia.^1,6,8,10,13 Od 6 miesiąca życia dzieci powinny otrzymywać w diecie pokarmy bogate w żelazo, co przy prawidłowej tolerancji rozszerzania diety pokrywa zapotrzebowanie na żelazo i witaminy w diecie u niemowląt urodzonych o czasie. U 14% dzieci urodzonych przedwcześnie karmionych mieszanką mleczną stwierdzano niedobór żelaza w wieku 4-8 miesięcy, wobec czego korzystniejsze dla uzyskania dodatniego bilansu żelaza w organizmie wydaje się kontynuowanie suplementacji żelaza do 12 miesiąca życia w tej grupie pacjentów.⁸

Badania kontrolne, parametry laboratoryjne w ocenie statusu żelaza i monitorowanie skuteczności leczenia

Przy sprzecznych rekomendacjach i różnicach stanowisk AAP, WHO i ESPGHAN co do wykonywania badań w kierunku niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza należy zwrócić uwagę na zgodność opinii dotyczących wywiadu oraz odrębności skriningu populacyjnego i selektywnego. O ile skrining populacyjny, czyli wykonanie morfologii krwi, najczęściej proponuje się w wieku około 12 miesięcy (AAP i WHO), to w przypadku dzieci z grup zwiększonego ryzyka (skrining selektywny) zaleca się wykonanie badań zawsze wtedy, gdy występują niepokojące objawy lub stwierdza się dodatkowe czynniki ryzyka niedokrwistości (np. trudności w karmieniu, małe przyrosty masy ciała, nieadekwatną do potrzeb podaż żelaza w diecie).^6,7,9 W wywiadzie poza uwzględnieniem wcześniactwa, małej urodzeniowej masy ciała, rodzaju diety, chorób przewlekłych należy zapytać o rodzinne występowanie niedokrwistości i pochodzenie etniczne dziecka (inne przyczyny niedokrwistości mikrocytarnej poza niedoborem żelaza to między innymi talasemia). Wśród wskaźników biochemicznych w ocenie metabolizmu żelaza na szczególną uwagę zasługuje stężenie ferrytyny, które odzwierciedla zasoby żelaza w organizmie. Stężenie ferrytyny ≤10-12 µg/l jednoznacznie wskazuje na niedobór żelaza. Baker i wsp., przedstawiając stanowisko AAP, podkreślają, że ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, więc podczas zakażenia nie nadaje się do oceny metabolizmu żelaza (poza morfologią krwi i stężeniem ferrytyny zalecają oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego w celu wykluczenia stanu zapalnego).⁶ Z uwagi na dość ograniczoną możliwość oznaczania ferrytyny w praktyce ambulatoryjnej warto pamiętać o parametrach czerwonokrwinkowych (w tym średniej objętości krwinki czerwonej [MCV]) i liczbie retikulocytów. Sazawal i wsp. potwierdzili także korelację obniżonego stężenia Hb ≤10,0 g/dl i podwyższonego RDW (red cell distribution width; wskaźnik anizocytozy) >15% z biochemicznymi parametrami niedoboru żelaza (w tym obniżonym stężeniem ferrytyny) u dzieci w wieku 1-3 lat, co wskazuje na możliwość wykorzystania tych dwóch parametrów w rozpoznawaniu niedokrwistości z niedoboru żelaza.¹⁴ W kohortowym badaniu prospektywnym Ullrich i wsp. oceniali stężenie hemoglobiny w retikulocytach (CHr – reticulocyte hemoglobin content) w grupie zdrowych dzieci w wieku 9-12 miesięcy. Parametr CHr odzwierciedla dostępność żelaza dla retikulocytów w szpiku kostnym, czyli w czasie 3-4 dni przed wykonaniem oznaczenia. Wartości CHr <27,5 pg jeszcze przed obniżeniem się stężenia Hb wskazywały na niedobór żelaza, co pozwoliło na wyodrębnienie grupy dzieci zagrożonych niedokrwistością.¹⁵ Parametr ten jest już dostępny w niektórych automatach hematologicznych.

Obowiązuje indywidualny schemat badań u niemowląt i dzieci leczonych z powodu niedokrwistości. Pierwsze badania kontrolne z morfologią krwi i oceną liczby retikulocytów należy wykonać nie wcześniej niż po 10 dniach od rozpoczęcia leczenia preparatem żelaza. Zwiększenie stężenia hemoglobiny (średnio o 1-2 g/dl w ciągu 10 dni) oraz wzrost liczby retikulocytów wskazują na prawidłowe rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza i skuteczne leczenie. W praktyce klinicznej szczególnie przydatne jest kilkakrotne oznaczenie stężenia ferrytyny. Wykonane przed rozpoczęciem leczenia i przed decyzją o zakończeniu podaży preparatu żelaza pozwala ocenić przebieg leczenia oraz uniknąć przedwczesnego jego odstawienia, utrzymywania się tkankowego niedoboru żelaza i ponownego wystąpienia niedokrwistości. Po wyrównaniu stężenia hemoglobiny standardowo zaleca się kontynuację leczenia żelazem u dzieci urodzonych o czasie przez 6-8 tygodni, a u urodzonych przedwcześnie przez około 3 miesiące.¹⁶ Przy dobrej tolerancji leczenia nie ma potrzeby częstego wykonywania kontrolnej morfologii, ale należy poinformować opiekunów dziecka o zasadności długotrwałej podaży preparatu żelaza aż do uzupełnienia zapasów tego pierwiastka w organizmie oraz o konieczności zwiększania na bieżąco dawki leku stosownie do aktualnej masy ciała dziecka – zwłaszcza u szybko rosnących niemowląt.

Podsumowanie

Na podstawie znanych czynników zwiększonego ryzyka niedoboru żelaza można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać grupę niemowląt i małych dzieci, u których należy rozpocząć podaż preparatu żelaza w dawce profilaktycznej. Pilotażowe badanie MacQueen i wsp. z oznaczeniami biochemicznych parametrów metabolizmu żelaza we krwi pępowinowej noworodków z grup ryzyka (cukrzyca u matek, noworodki za małe w stosunku do wieku ciążowego [SGA], z bardzo małą masą urodzeniową [VLBW]) wykazało u 12% tych dzieci cechy niedoboru żelaza już po urodzeniu (obniżenie stężenia ferrytyny i żelaza, podwyższenie stężenia rozpuszczalnego receptora transferynowego) bez obniżenia stężenia hemoglobiny.¹⁷ Wyniki te są spójne z dotychczasowymi doniesieniami i doświadczeniami własnymi. Pozwalają także na właściwą argumentację podczas rozmów z opiekunami niemowląt, ponieważ niejednokrotnie trudno uzasadnić konieczność włączenia leku mimo prawidłowych wartości stężenia hemoglobiny i długotrwałej podaży żelaza do ukończenia 1 roku życia. Niedokrwistość jest bardzo późno występującym objawem ciężkiego niedoboru żelaza. W świetle licznych badań dotyczących niekorzystnego odległego wpływu niedoboru żelaza na rozwój psychoruchowy niemowląt i małych dzieci należy położyć nacisk na działania prewencyjne i długofalowe monitorowanie skuteczności leczenia niedokrwistości.