Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Nadciśnienie tętnicze u dzieci

prof. dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk

Klinika Pediatrii, Immunologii i Nefrologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk, Klinika Pediatrii, Immunologii i Nefrologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź; e-mail: mtkaczyk@uni.lodz.pl

Small tkaczyk marcin opt

prof. dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk

W artykule omówiono opracowane przez American Academy of Pediatrics (AAP) w 2017 roku stanowisko dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci na podstawie artykułu „Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents” autorstwa Josepha T. Flynna, Davida C. Kaelbera, Carissy M. Baker-Smith i wsp., opublikowanego we wrześniu 2017 roku w czasopiśmie „Pediatrics” [2017;140(3):e20171904].1

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze u dzieci jest chorobą, która nabiera znaczenia w Europie. Ma to związek ze wzrostem świadomości istnienia tego problemu, poprawą jakości opieki zdrowotnej i coraz obszerniejszymi danymi dotyczącymi konsekwencji klinicznych nadciśnienia zarówno dla jednostki, jak i dla populacji. Wyraz zainteresowania tym tematem stanowią liczne zalecenia w zakresie postępowania w tej chorobie, publikowane przez towarzystwa naukowe (European Society of Hypertension, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego czy Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej).2,3 Rekomendacje te zwykle są zbieżne co do kanonów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, nomenklatury i głównych zasad postępowania. Ich najważniejsze aspekty to: standaryzacja pomiarów, analiza epidemiologiczna przyczyn nadciśnienia charakterystycznych dla dzieci i prezentacja normatywnych wartości ciśnienia tętniczego dla pacjentów w wieku 0-18 lat.

Mankamentem tych dokumentów jest to, że w dużej mierze opierają się na interpretacji danych dotyczących klinicznych konsekwencji nadciśnienia przenoszonych z populacji osób dorosłych na populację dziecięcą. Ponadto dostępnych badań z udziałem dzieci, świadczących o skuteczności leków przeciwnadciśnieniowych, a w szczególności nowych preparatów, jest znacznie mniej niż badań z udziałem dorosłych. Z tych powodów gremia eksperckie, korzystając z doświadczenia lekarzy leczących nadciśnienie u dorosłych, dążą do unifikacji standardów postępowania w odniesieniu do chorych z nadciśnieniem w wieku poniżej 18 roku życia i po ukończeniu 18 roku życia. Zastosowanie podobnej nomenklatury i schematów z zachowaniem odrębności ze względu na specyfikę populacji dziecięcej ma zagwarantować wysoką jakość i przejrzystość postępowania, biorąc pod uwagę krótko- i długofalowe konsekwencje nadciśnienia.

Wyrazem tej tendencji jest opublikowanie we wrześniu 2017 roku przez American Academy of Pediatrics eksperckiego opracowania (zwanego dalej Zaleceniami),1 które ma zastąpić „The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents” (zwany dalej Czwartym raportem) z 2004 roku.1,4 Dokument ten ma z założenia stanowić logiczną całość z wydanymi w grudniu tego samego roku rekomendacjami American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) co do postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych.5

Omówienie

Zalecenia amerykańskie mają niebagatelne znaczenie również dla lekarzy w Polsce. Mimo że to opracowanie dotyczy populacji różnej od europejskiej, zostało przygotowane wzorcowo pod względem merytorycznym. Rekomendacje te zawierają jednak na tyle rewolucyjne zmiany w porównaniu z poprzednimi wytycznymi, że zanim przeniesie się je bezpośrednio do naszej praktyki, warto prześledzić kluczowe elementy, zastanowić się nad istotą i konsekwencjami ich wprowadzenia oraz odnieść je do własnej praktyki i dokumentów obowiązujących w Polsce.

Czy nadciśnienie tętnicze u dzieci nadal jest głównie wtórne do innych chorób?

Częstość nadciśnienia w populacji dziecięcej szacuje się niezmiennie na 3,5-4%. Podobnie często występuje podwyższone ciśnienie tętnicze (elevated blood pressure), dawniej nazywane stanem przednadciśnieniowym (prehypertension) lub ciśnieniem wysokim prawidłowym. W Zaleceniach znalazła się nowa informacja, pochodząca z analiz epidemiologicznych przeprowadzonych w USA, że u dzieci najczęściej występuje nadciśnienie samoistne. W innych opracowaniach dotychczas wspominano o przewadze tej postaci nadciśnienia u pacjentów powyżej 10 roku życia. Obecnie sytuacja może ewoluować wraz ze zmianami w populacjach regionów wysoko rozwiniętych, takich jak USA i Unia Europejska. Bez wiarygodnych danych nie da się jednak potwierdzić, czy w Polsce też należy się spodziewać tego trendu.

Już teraz ma to pewne oczywiste implikacje kliniczne polegające na zmianie protokołu diagnostycznego, zasad leczenia i oceny skuteczności terapii z uwzględnieniem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, podobnie jak w populacji dorosłych. Choć jest to zmiana przewidywalna, spowodowała wręcz rewolucyjne korekty w dalszej części Zaleceń.

Jaka wartość podwyższonego ciśnienia tętniczego jest akceptowalna?

Jak wspomniano wyżej, Zalecenia wprowadzają nowe nazewnictwo i definicję „podwyższonego ciśnienia tętniczego” zamiast dotychczas zamiennie stosowanych pojęć „stan przednadciśnieniowy” i „ciśnienie wysokie prawidłowe”. Ta z pozoru kosmetyczna zmiana służąca unifikacji nomenklatury z rekomendacjami dla dorosłych ma istotne implikacje kliniczne, które nakazują wdrożenie postępowania terapeutycznego w większej niż dotąd grupie dzieci. Podłożem uznania wartości wcześniej określanych jako czynnik ryzyka nadciśnienia za stan nieprawidłowy były badania SPRINT z 2015 roku przeprowadzone wśród chorych dorosłych. Wykazały one, że osoby z nadciśnieniem, którym obniżono ciśnienie do wartości <130/80 mmHg, miały lepsze rokowanie, jeśli chodzi o epizody sercowo-naczyniowe. Niestety nie ma danych na poparcie tej tezy w populacji dziecięcej. Z tego powodu ten zapis może budzić kontrowersje, gdyż wyraźnie zwiększa zarówno grupę dzieci poddawanych interwencjom lekarskim, jak i koszty oraz obciążenie organizacyjne dla systemu opieki zdrowotnej. Część ekspertów jest zdania, że taka zmiana podniesie skuteczność wykrywania nadciśnienia tętniczego. Pytanie, czy system w Polsce jest przygotowany na takie obciążenie. Podobną dyskusję wywołały zalecenia ACC/AHA dla dorosłych z 2017 roku, które od momentu publikacji były szeroko komentowane w czasopismach medycznych.6

Czy normy ciśnienia tętniczego powinny powstawać bez udziału dzieci otyłych?

Small 41187

Tabela 1. Wartości ciśnienia tętniczego dla dzieci

Medium 41276

Tabela 2. Diagnostyka skriningowa u dziecka z nadciśnieniem tętniczym (z komentarzem)

 W Zaleceniach pojawia się twierdząca odpowiedź na to pytanie. Zgodnie z obecnie panującą tendencją i wynikami wielu prac wskazujących na związek otyłości i nadwagi z nadciśnieniem tętniczym podjęto decyzję o przeliczeniu wartości ciśnień dla dzieci z wyłączeniem pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) ≥85 centyla. Konsekwencją tego jest nieznaczne obniżenie wartości norm w stosunku do poprzednich zaleceń z Czwartego raportu. Warto zauważyć, że polscy autorzy (Kułaga i wsp.) dokonali takich operacji już w 2012 roku.7

Czy normy wartości ciśnienia tętniczego dla nastolatków powinny się odnosić do wartości centylowych?

W Zaleceniach przyjęto dotychczasową praktykę posługiwania się siatkami centylowymi do oceny ciśnienia tętniczego, ale wprowadzono zasadę, by dotyczyło to dzieci w wieku poniżej 13 lat, z zastrzeżeniem kilku wartości brzegowych. Dla dzieci starszych, bez względu na płeć, przyjęto jednolite wartości pochodzące z zaleceń ACC/AHA dla osób dorosłych (tab. 1). Gdyby w tej grupie zastosować wartości centylowe, byłyby one nieznacznie wyższe. Biorąc pod uwagę dane z populacji dorosłych z nadciśnieniem dotyczące powikłań sercowo-naczyniowych, taka interpretacja wydaje się korzystna dla pacjentów i prostsza dla personelu medycznego. Oczywiście zwiększa ona liczbę chorych dzieci, które muszą przejść procedury diagnostyczne.8 Należy zwrócić uwagę, że w zaleceniach polskich towarzystw naukowych posłużono się nieco innym kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego 2 stopnia (99 centyl + 5 mmHg zamiast 95 centyl + 12 mmHg).