prof. dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk

W artykule omówiono opracowane przez American Academy of Pediatrics (AAP) w 2017 roku stanowisko dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci na podstawie artykułu „Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents” autorstwa Josepha T. Flynna, Davida C. Kaelbera, Carissy M. Baker-Smith i wsp., opublikowanego we wrześniu 2017 roku w czasopiśmie „Pediatrics” [2017;140(3):e20171904].¹

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze u dzieci jest chorobą, która nabiera znaczenia w Europie. Ma to związek ze wzrostem świadomości istnienia tego problemu, poprawą jakości opieki zdrowotnej i coraz obszerniejszymi danymi dotyczącymi konsekwencji klinicznych nadciśnienia zarówno dla jednostki, jak i dla populacji. Wyraz zainteresowania tym tematem stanowią liczne zalecenia w zakresie postępowania w tej chorobie, publikowane przez towarzystwa naukowe (European Society of Hypertension, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego czy Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej).^2,3 Rekomendacje te zwykle są zbieżne co do kanonów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, nomenklatury i głównych zasad postępowania. Ich najważniejsze aspekty to: standaryzacja pomiarów, analiza epidemiologiczna przyczyn nadciśnienia charakterystycznych dla dzieci i prezentacja normatywnych wartości ciśnienia tętniczego dla pacjentów w wieku 0-18 lat.

Mankamentem tych dokumentów jest to, że w dużej mierze opierają się na interpretacji danych dotyczących klinicznych konsekwencji nadciśnienia przenoszonych z populacji osób dorosłych na populację dziecięcą. Ponadto dostępnych badań z udziałem dzieci, świadczących o skuteczności leków przeciwnadciśnieniowych, a w szczególności nowych preparatów, jest znacznie mniej niż badań z udziałem dorosłych. Z tych powodów gremia eksperckie, korzystając z doświadczenia lekarzy leczących nadciśnienie u dorosłych, dążą do unifikacji standardów postępowania w odniesieniu do chorych z nadciśnieniem w wieku poniżej 18 roku życia i po ukończeniu 18 roku życia. Zastosowanie podobnej nomenklatury i schematów z zachowaniem odrębności ze względu na specyfikę populacji dziecięcej ma zagwarantować wysoką jakość i przejrzystość postępowania, biorąc pod uwagę krótko- i długofalowe konsekwencje nadciśnienia.

Wyrazem tej tendencji jest opublikowanie we wrześniu 2017 roku przez American Academy of Pediatrics eksperckiego opracowania (zwanego dalej Zaleceniami),¹ które ma zastąpić „The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents” (zwany dalej Czwartym raportem) z 2004 roku.^1,4 Dokument ten ma z założenia stanowić logiczną całość z wydanymi w grudniu tego samego roku rekomendacjami American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) co do postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych.⁵

Omówienie

Zalecenia amerykańskie mają niebagatelne znaczenie również dla lekarzy w Polsce. Mimo że to opracowanie dotyczy populacji różnej od europejskiej, zostało przygotowane wzorcowo pod względem merytorycznym. Rekomendacje te zawierają jednak na tyle rewolucyjne zmiany w porównaniu z poprzednimi wytycznymi, że zanim przeniesie się je bezpośrednio do naszej praktyki, warto prześledzić kluczowe elementy, zastanowić się nad istotą i konsekwencjami ich wprowadzenia oraz odnieść je do własnej praktyki i dokumentów obowiązujących w Polsce.

Czy nadciśnienie tętnicze u dzieci nadal jest głównie wtórne do innych chorób?

Częstość nadciśnienia w populacji dziecięcej szacuje się niezmiennie na 3,5-4%. Podobnie często występuje podwyższone ciśnienie tętnicze (elevated blood pressure), dawniej nazywane stanem przednadciśnieniowym (prehypertension) lub ciśnieniem wysokim prawidłowym. W Zaleceniach znalazła się nowa informacja, pochodząca z analiz epidemiologicznych przeprowadzonych w USA, że u dzieci najczęściej występuje nadciśnienie samoistne. W innych opracowaniach dotychczas wspominano o przewadze tej postaci nadciśnienia u pacjentów powyżej 10 roku życia. Obecnie sytuacja może ewoluować wraz ze zmianami w populacjach regionów wysoko rozwiniętych, takich jak USA i Unia Europejska. Bez wiarygodnych danych nie da się jednak potwierdzić, czy w Polsce też należy się spodziewać tego trendu.

Już teraz ma to pewne oczywiste implikacje kliniczne polegające na zmianie protokołu diagnostycznego, zasad leczenia i oceny skuteczności terapii z uwzględnieniem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, podobnie jak w populacji dorosłych. Choć jest to zmiana przewidywalna, spowodowała wręcz rewolucyjne korekty w dalszej części Zaleceń.

Jaka wartość podwyższonego ciśnienia tętniczego jest akceptowalna?

Jak wspomniano wyżej, Zalecenia wprowadzają nowe nazewnictwo i definicję „podwyższonego ciśnienia tętniczego” zamiast dotychczas zamiennie stosowanych pojęć „stan przednadciśnieniowy” i „ciśnienie wysokie prawidłowe”. Ta z pozoru kosmetyczna zmiana służąca unifikacji nomenklatury z rekomendacjami dla dorosłych ma istotne implikacje kliniczne, które nakazują wdrożenie postępowania terapeutycznego w większej niż dotąd grupie dzieci. Podłożem uznania wartości wcześniej określanych jako czynnik ryzyka nadciśnienia za stan nieprawidłowy były badania SPRINT z 2015 roku przeprowadzone wśród chorych dorosłych. Wykazały one, że osoby z nadciśnieniem, którym obniżono ciśnienie do wartości <130/80 mmHg, miały lepsze rokowanie, jeśli chodzi o epizody sercowo-naczyniowe. Niestety nie ma danych na poparcie tej tezy w populacji dziecięcej. Z tego powodu ten zapis może budzić kontrowersje, gdyż wyraźnie zwiększa zarówno grupę dzieci poddawanych interwencjom lekarskim, jak i koszty oraz obciążenie organizacyjne dla systemu opieki zdrowotnej. Część ekspertów jest zdania, że taka zmiana podniesie skuteczność wykrywania nadciśnienia tętniczego. Pytanie, czy system w Polsce jest przygotowany na takie obciążenie. Podobną dyskusję wywołały zalecenia ACC/AHA dla dorosłych z 2017 roku, które od momentu publikacji były szeroko komentowane w czasopismach medycznych.⁶

Czy normy ciśnienia tętniczego powinny powstawać bez udziału dzieci otyłych?

Tabela 1. Wartości ciśnienia tętniczego dla dzieci

Tabela 2. Diagnostyka skriningowa u dziecka z nadciśnieniem tętniczym (z komentarzem)

 W Zaleceniach pojawia się twierdząca odpowiedź na to pytanie. Zgodnie z obecnie panującą tendencją i wynikami wielu prac wskazujących na związek otyłości i nadwagi z nadciśnieniem tętniczym podjęto decyzję o przeliczeniu wartości ciśnień dla dzieci z wyłączeniem pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) ≥85 centyla. Konsekwencją tego jest nieznaczne obniżenie wartości norm w stosunku do poprzednich zaleceń z Czwartego raportu. Warto zauważyć, że polscy autorzy (Kułaga i wsp.) dokonali takich operacji już w 2012 roku.⁷

Czy normy wartości ciśnienia tętniczego dla nastolatków powinny się odnosić do wartości centylowych?

W Zaleceniach przyjęto dotychczasową praktykę posługiwania się siatkami centylowymi do oceny ciśnienia tętniczego, ale wprowadzono zasadę, by dotyczyło to dzieci w wieku poniżej 13 lat, z zastrzeżeniem kilku wartości brzegowych. Dla dzieci starszych, bez względu na płeć, przyjęto jednolite wartości pochodzące z zaleceń ACC/AHA dla osób dorosłych (tab. 1). Gdyby w tej grupie zastosować wartości centylowe, byłyby one nieznacznie wyższe. Biorąc pod uwagę dane z populacji dorosłych z nadciśnieniem dotyczące powikłań sercowo-naczyniowych, taka interpretacja wydaje się korzystna dla pacjentów i prostsza dla personelu medycznego. Oczywiście zwiększa ona liczbę chorych dzieci, które muszą przejść procedury diagnostyczne.⁸ Należy zwrócić uwagę, że w zaleceniach polskich towarzystw naukowych posłużono się nieco innym kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego 2 stopnia (99 centyl + 5 mmHg zamiast 95 centyl + 12 mmHg).