dr n. med. Aleksandra Sobieszczańska-Droździel

dr hab. n. med. Przemysław Sikora, prof. nadzw.

Odkrycia ostatnich lat istotnie zmieniły poglądy na temat roli, jaką bakterie odgrywają w patologii i fizjologii układu moczowego. Niniejszy artykuł jest próbą usystematyzowania aktualnej wiedzy na ten temat i zdefiniowania pojęć związanych z tym zagadnieniem oraz wypracowania praktycznego schematu postępowania w przypadku stwierdzenia u pacjenta bezobjawowej bakteriurii.

Bezobjawowa bakteriuria – definicja i trudności interpretacyjne

Mianem bezobjawowej bakteriurii (BB) określa się obecność w moczu szczepu bakterii w znamiennym mianie, któremu nie towarzyszy odpowiedź zapalna układu moczowego¹. Jest to równoznaczne z brakiem leukocyturii bądź jakichkolwiek dolegliwości subiektywnych oraz objawów przedmiotowych. Aby wykluczyć kontaminację, warunkiem rozpoznania BB jest wyhodowanie tej samej bakterii w mianie znamiennym w dwóch niezależnych posiewach moczu^2,3. BB stwierdza się zwykle przypadkowo podczas diagnostyki objawów sugerujących zakażenie układu moczowego (ZUM) bądź podczas okresowych badań kontrolnych. Niekiedy odróżnienie BB od objawowego ZUM jest klinicznie niemożliwe. Dotyczy to grup pacjentów, u których BB współistnieje z leukocyturią o innej etiologii niż infekcyjna. Należą do nich: kobiety w ciąży, chorzy na cukrzycę, pacjenci przewlekle cewnikowani, zwłaszcza z pęcherzem neurogennym, oraz osoby hemodializowane².

Mimo swojej specyfiki BB jest rozpatrywana w ramach zakażeń układu moczowego, których aktualny podział i terminologię przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Terminologia stosowana u dzieci z ZUM (modyfikacja własna)¹

BB jest zjawiskiem stosunkowo rozpowszechnionym. Występuje u 1-3% niemowląt i w tym wieku jest częstsza u chłopców. Dotyczy około 1% dzieci w wieku szkolnym^1,3 i w tej grupie przeważa u dziewcząt z zaburzeniami funkcji pęcherza moczowego, takimi jak: parcia naglące, popuszczanie moczu czy niespecyficzne trudności podczas mikcji³. U dorosłych częstość występowania BB wzrasta z wiekiem i obejmuje około 3,5% populacji. Obserwuje się ją częściej u kobiet, mężczyzn powyżej 70 r.ż. z zapaleniem gruczołu krokowego, chorych na cukrzycę, pacjentów z wadami układu moczowego i osób zacewnikowanych⁴.

Metody pobierania moczu do badania bakteriologicznego i interpretacja wyników

Kluczowe znaczenie dla prawidłowego rozpoznania znamiennej bakteriurii, świadczącej o namnażaniu się bakterii w drogach moczowych, ma jakość próbki moczu przekazanej do badania bakteriologicznego. Ocenia się, że nieprawidłowe pobranie, przechowywanie lub dostarczenie moczu do laboratorium są najczęstszymi przyczynami uzyskania błędnych (zwykle fałszywie dodatnich) wyników, których odsetek może sięgać 32-75%². Dlatego znajomość procedur z tym związanych należy do podstaw wiedzy medycznej. Dla uniknięcia kontaminacji preferowaną metodą jest pobranie próbki ze środkowego strumienia moczu podczas kontrolowanej lub spontanicznej (u niemowląt i małych dzieci) mikcji, poprzedzone dokładną toaletą okolicy ujścia cewki moczowej i krocza. Obowiązkiem lekarza lub pielęgniarki jest szczegółowe poinstruowanie o tym pacjenta i/lub jego opiekunów. U dziewczynek i kobiet konieczne jest rozchylenie warg sromowych, a chłopców i mężczyzn – odsunięcie napletka. Ryzyko nieprawidłowego pobrania moczu jest większe u osób otyłych, niewspółpracujących, niemowląt i małych dzieci oraz pacjentów z nieprawidłowościami zewnętrznych narządów moczowo-płciowych. Zalecanymi metodami pobrania moczu u tych pacjentów są cewnikowanie pęcherza moczowego i rzadko wykonywane nakłucie nadłonowe. Stosowanie woreczków przyklejanych do okolicy łonowej i zestawów z bawełnianym wkładem absorbującym mocz, które są powszechnie stosowane u niemowląt, wiąże się z istotnym ryzykiem kontaminacji próbki bakteryjną florą okolicy krocza. Należy pamiętać, że tylko ujemny wynik tak pobranego moczu można uznać za miarodajny, natomiast dodatni należy zawsze interpretować w odniesieniu do badania ogólnego moczu i objawów klinicznych. Próbkę moczu pobraną do jałowej probówki należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium lub przechowywać w lodówce w temperaturze 4°C maksymalnie do 24 godzin. Szczególnie godne polecenia jest pobranie posiewu moczu bezpośrednio na podłoża transportowo-wzrostowe (są one komercyjnie dostępne)². Właściwa interpretacja wyniku posiewu moczu powinna być oparta na definicji znamiennej bakteriurii (tab. 1) oraz kryteriach kontaminacji (tab. 2).

Tabela 2. Wyniki bakteriologicznego badania moczu u dzieci sugerujące kontaminację (modyfikacja własna)²

Etiologia i naturalny przebieg bezobjawowej bakteriurii

Bezobjawowa bakteriuria, podobnie jak objawowe ZUM, wywoływana jest zazwyczaj przez bakterie Gram(–), w tym przede wszystkim przez Escherichia coli (E. coli). Wykazano jednak, że z powodu różnic genetycznych charakteryzują się one mniejszą wirulencją od uropatogennych szczepów (UPEC – uropathogenic E. coli), będących przyczyną ponad 80% przypadków ZUM. Ma to związek z utratą lub dysfunkcją fimbrii typu 1, a w szczególności fimbrii typu P odpowiedzialnych za inwazyjność bakterii, co tłumaczy możliwość zasiedlania dróg moczowych bez wywoływania odpowiedzi zapalnej gospodarza⁴. Mechanizm ten umożliwia im długotrwałe przetrwanie w obrębie dolnych dróg moczowych i może być uznany za przykład swoistego komensalizmu. Zaobserwowano, że BB ma zwykle charakter przejściowy, ustępujący samoistnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Co ciekawe, w badaniach in vitro udowodniono, że szczepy E. coli odpowiedzialne za BB wykazują zdolność do eliminacji UPEC w ludzkim moczu⁴. Stało się to podstawą ich zastosowania w leczeniu i profilaktyce nawracających ZUM u dorosłych^5,6.

Przegląd dotychczasowych poglądów na temat znaczenia bezobjawowej bakteriurii

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat poglądy na temat BB uległy zasadniczej zmianie. W połowie XX wieku sądzono, że może ona być powodem powstawania blizn w nerkach, dlatego wymaga rozpoznania i leczenia. W tym celu wraz z zarządzeniem rutynowego wykonywania posiewu moczu opracowano odpowiednie programy przesiewowe. Przyczyniły się do tego również badania Kassa i wsp. Na podstawie otrzymanych wyników autorzy sugerowali, że leczenie BB zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) u ciężarnych. Obserwacje te i wnioski z nich płynące zostały ekstrapolowane na populację ogólną^3,5. Nieco później na podstawie dużych badań epidemiologicznych obejmujących dzieci w wieku szkolnym stwierdzono, że leczenie BB prowadziło do nawrotów tego stanu u około 80% chorych, a u 10% dziewcząt następowo rozwinęło się OOZN. W kolejnym dziesięcioleciu wykazano, że nieleczona BB u dzieci nie zwiększa ryzyka rozwoju gorączkowego ZUM³. Badania z lat 80. dowiodły wręcz, że leczenie BB zwiększa częstość nawrotów ZUM, w tym OOZN, u 15% pacjentów z prawidłowym układem moczowym i aż u 30% chorych z nefropatią pozapalną. Sformułowano wówczas (omówioną wcześniej) hipotezę o mniejszej wirulentności bakterii powodujących BB i ich protekcyjnym wpływie w odniesieniu do uropatogennych szczepów³. W ostatnich latach dzięki technice rozszerzonego ilościowego posiewu moczu (EQUC – expanded quantitative urine culture) stwierdzono w dolnych drogach moczowych istnienie fizjologicznego mikrobiomu bakteryjnego⁷. Odkrycie to obaliło przekonanie o sterylności pęcherza moczowego i zapoczątkowało badania nad jego rolą w fizjologii i patologii człowieka. Zmiany w mikrobiomie dróg moczowych stwierdzono już w licznych zaburzeniach urologicznych, takich jak: nietrzymanie moczu, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, rak pęcherza moczowego, zespoły bólowe miednicy, śródmiąższowe zapalenie pęcherza czy przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego^7-10. Uważa się, że bakterie mikrobiomu poprzez wielokierunkową sieć wzajemnych powiązań z komórkami gospodarza i innymi bakteriami mogą wpływać na ekspresję licznych genów oraz zapobiegać wielu chorobom i modyfikować ich przebieg^11,12. Ostatnio przedmiotem zainteresowania naukowców są bakteriofagi mikrobiomu, które wobec narastającej antybiotykooporności wydają się obiecującą opcją terapeutyczną w opornych na leczenie ZUM¹³.