Wytyczne

Tonsillektomia w wieku dziecięcym – wytyczne postępowania w praktyce klinicznej

lek. Monika Miller-Witek1
dr hab. n. med. Rafał Zieliński, prof. nadzw. UJK1,2

1Collegium Medicum, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

2Klinika Otorynolaryngologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Rafał Zieliński, prof. nadzw. UJK

Klinika Otorynolaryngologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach

ul. Grunwaldzka 45, 25-736 Kielce; e-mail: rafal.zielinski@wszzkielce.pl

  • Aktualizacja wskazań do tonsillektomii na podstawie „Clinical practice guideline: tonsillectomy in children (update) – executive summary” autorstwa Rona B. Mitchella i wsp.
  • Strategia bacznego wyczekiwania w kwalifikacji dzieci do zabiegu całkowitego usunięcia migdałków
  • Omówienie korzyści wynikających z wykonania tonsillektomii w wybranych grupach pacjentów pediatrycznych


W artykule „Clinical practice guideline: tonsillectomy in children (update) – executive summary” Mitchell i wsp. przedstawili zmiany wprowadzone do rekomendacji American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery dotyczących postępowania okołooperacyjnego i pooperacyjnego u dzieci kwalifikowanych do zabiegu tonsillektomii. Opracowanie zostało przygotowane przez zespół, w którego skład weszli między innymi lekarze specjaliści oraz rzecznicy pacjentów1.

Migdałki podniebienne to niezwykle ważny dla powstawania i czynności limfocytów parzysty narząd położony w ustnej części gardła. Tonsillektomia polega na całkowitym, najczęściej obustronnym, usunięciu migdałków podniebiennych wraz z ich torebką poprzez wypreparowanie z przestrzeni okołomigdałkowej (między torebką migdałka a warstwą mięśni gardła). Jest ona jedną z najczęściej wykonywanych procedur medycznych zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Polsce. W USA rocznie przeprowadza się około 289 000 ambulatoryjnych całkowitych usunięć migdałków podniebiennych w grupie dzieci poniżej 15 roku życia2.

Należy podkreślić, że cytowane opracowanie jest amerykańskim standardem postępowania i nie zawiera zaleceń dotyczących tonsillotomii ani wskazań do tego zabiegu, czyli częściowego usunięcia migdałków podniebiennych u dzieci, bardzo często wykonywanego między innymi w Polsce.

Całkowite usunięcie migdałków podniebiennych można przeprowadzić łącznie z usunięciem migdałka gardłowego lub samodzielnie. Tonsillektomia niesie za sobą również ryzyko związane z samą hospitalizacją, znieczuleniem, przedłużonymi dolegliwościami w okresie około- i pooperacyjnym. Częstym powikłaniem jest krwawienie podczas lub po zabiegu. Krwawienie po tonsillektomii może być przyczyną kolejnego znieczulenia i reoperacji w celu jego opanowania. Inne komplikacje okołooperacyjne to: uszkodzenie zębów, krtani, ściany gardła (mięśnia zwieracza i leżących pod nim struktur naczyniowych) czy podniebienia miękkiego, jak również trudności w intubacji, skurcz krtani, obrzęk krtani, aspiracja, zaburzenia oddychania, zatrzymanie krążenia. Uszkodzenia struktur okolicznych mogą dotyczyć tętnicy szyjnej wewnętrznej, języka, warg oraz żuchwy. Pooperacyjne dolegliwości opisywane u dzieci po tonsillektomii to: nudności, wymioty, ból, odwodnienie, ból ucha, obrzęk płuc, niewydolność podniebienno-gardłowa, zwężenie w okolicy nosogardła. Powikłania są częstsze w grupie pacjentów pediatrycznych z deformacjami czaszkowo-twarzowymi, schorzeniami nerwowo-mięśniowymi, dużymi wadami układu sercowo-naczyniowego, skłonnością do krwawień oraz u dzieci poniżej 3 roku życia. W USA śmiertelność związaną z zabiegami tonsillektomii szacuje się na 1 przypadek na 2360 zabiegów w odniesieniu do pacjentów hospitalizowanych i 1 na 18 000 w przypadku operowanych ambulatoryjnie3,4.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Podsumowanie

W porównaniu z zaleceniami z 2011 roku obecne wytyczne zawierają rekomendacje uwzględniające preferencje chorych oraz różnice opinii między ekspertami w zakresie [...]