Stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny

Stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny (HHS) to powikłanie rzadko występujące u dzieci z cukrzycą. Zwykle dotyczy pacjentów z cukrzycą typu 2, sporadycznie z cukrzycą typu 1 oraz niemowląt z przejściową cukrzycą noworodkową (6q24). U części pacjentów z CKK mogą nakładać się cechy charakterystyczne dla HHS.

Kryteria rozpoznania HHS:

• znaczna hiperglikemia >600 mg/dl (>33,3 mmol/l)
• pH krwi żylnej >7,25; pH krwi tętniczej >7,3
• stężenie wodorowęglanów >15 mmol/l
• niewielka ketonuria, brak/niewielka ketonemia
• osmolalność osocza >320 mOsm/kg.

W obrazie klinicznym dominują ciężkie odwodnienie i znaczna utrata elektrolitów spowodowana powoli narastającą, ale długo trwającą poliurią i polidypsją. Ze względu na hiperosmolalność, utrzymującą odpowiednią objętość wewnątrznaczyniową, cechy odwodnienia są mniej widoczne. Często występują zaburzenia świadomości i/lub drgawki.

Do powikłań HHS należą: zakrzepica żył, rabdomioliza z ostrą niewydolnością nerek, hipertermia złośliwa oraz zaburzenia neurologiczne. Obrzęk mózgu jest bardzo rzadkim powikłaniem w przebiegu HHS.

Leczenie stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego

1. Nawadnianie
   • Bolus początkowy 0,9% NaCl w dawce ≥20 ml/kg. Kolejne porcje płynu powinny być podawane do momentu uzyskania obwodowej perfuzji. Następnie trzeba uzupełnić płyny w ciągu 24-48 h, podając 0,45-0,75% NaCl. Przy pogorszeniu stanu hemodynamicznego chorego i perfuzji należy powrócić do płynów izoosmotycznych.
   • Zaleca się częste oznaczanie stężenia sodu. Optymalne tempo obniżenia stężenia sodu wynosi 0,5 mmol/ l/h.
   • Podczas nawadniania obniżenie glikemii powinno wynosić 70-100 mg/dl/h. Przy spadku glikemii >100 mg/dl/h po kilku pierwszych godzinach nawadniania należy rozważyć dołączenie 2,5-5% roztworu glukozy.
2. Insulinoterapia
   • Insulinę powinno się włączyć do leczenia, kiedy stężenie glukozy nie spada przynajmniej o 50 mg/dl/h przy podaży samych płynów.
   • Początkowa dawka insuliny: 0,025-0,05 j./kg/h, następnie dawka modyfikowana, aby obniżenie glikemii wynosiło 50-75 mg/dl/h.
3. Elektrolity
   • Deficyty potasu, fosforu i magnezu są większe niż w CKK, stężenia jonów należy oznaczać co 2-4 h.
   • Uzupełnianie potasu należy zacząć, gdy tylko uzyska się stabilizację funkcji nerek (KCl w dawce 40 mmol/l płynu nawadniającego).
   • Dożylna podaż 50%:50% fosforanu potasu i chlorku potasu pozwala na wystarczającą suplementację fosforanu (uwaga: podaż fosforanów może powodować hipokalcemię).
   • Należy rozważyć suplementację magnezu w przypadku stwierdzenia hipomagnezemii.

Pacjentów z HHS należy monitorować podobnie jak dzieci z CKK.

U części pacjentów może wystąpić stan mieszany, czyli hiperosmolarna cukrzycowa kwasica ketonowa. Chorzy wymagają wówczas zwykle większej podaży płynów i elektrolitów niż w typowej CKK. Insulinę należy włączyć po wstępnym podaniu płynów i ustabilizowaniu krążenia. Trzeba regularnie monitorować stężenia potasu i fosforu.

Podsumowanie

W celu prewencji ostrych powikłań cukrzycy dzieci powinny pozostawać pod stałą opieką diabetologiczną. Bardzo ważnym elementem leczenia jest edukacja w zakresie profilaktyki ostrych zaburzeń glikemicznych i postępowania w przypadku ich wystąpienia. W sytuacji pojawienia się wczesnych objawów ostrych powikłań należy jak najszybciej wdrożyć leczenie. Opóźnienie terapii może prowadzić do śpiączki, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.