Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia cukrzycowej kwasicy ketonowej:

  • łagodną CKK: pH 7,2-7,3 lub wodorowęglany 10-15 mmol/l
  • umiarkowaną CKK: pH 7,1-7,2 lub wodorowęglany 5-10 mmol/l
  • ciężką CKK: pH <7,1 lub wodorowęglany <5 mmol/l.

W badaniu klinicznym dziecka z CKK trzeba ocenić:

  • ogólny stan kliniczny (m.in. częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze)
  • stopień odwodnienia (dla obliczenia zapotrzebowania płynowego i prowadzenia bilansu płynowego)
  • stopień zaburzeń świadomości (według skali Glasgow).

U chorych z CKK należy wykonać następujące badania:

  • parametry równowagi kwasowo-zasadowej (krew żylna)
  • stężenia: glukozy, sodu, potasu, chloru, mocznika, kreatyniny w surowicy
  • stężenia: fosforu, wapnia, magnezu w surowicy
  • osmolalność osocza – w przypadku braku możliwości oznaczenia należy wyliczyć ze wzoru:

Efektywna osmolalność (mOsm/kg) = 2 × Na (mmol/l) + glikemia (mmol/l)

  • morfologię krwi obwodowej (podwyższony hematokryt może być skutkiem odwodnienia, a leukocytoza wskaźnikiem stresu charakteryzującego kwasicę, a nie zakażenia)
  • obecność glukozy i ciał ketonowych w moczu
  • wskazane oznaczenie BOHB we krwi.

Dzieci z CKK powinny zostać jak najszybciej skierowane do leczenia na oddziale diabetologicznym, na którym musi być opracowany schemat postępowania w CKK, ze szczególnym uwzględnieniem lokalnych wskazań do hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej (tab. 8).

Small 74051

Tabela 8. Wskazania do opieki na sali intensywnego nadzoru w ramach oddziałów diabetologicznych lub OIOM-u

Small 74084

Tabela 9. Powikłania cukrzycowej kwasicy ketonowej

Small 74117

Tabela 10. Podmiotowe i przedmiotowe objawy rozwoju obrzęku mózgu

Small 74162

Tabela 11. Postępowanie w przypadku obrzęku mózgu w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej

W przebiegu kwasicy ketonowej może dojść do wystąpienia wielu powikłań (tab. 9). Najgroźniejszym z nich u dzieci jest obrzęk mózgu (tab. 10). Wśród czynników predysponujących do rozwoju tego powikłania wymienia się zbyt szybkie obniżenie glikemii, stężenia sodu i osmolalności osocza. W celu zapobiegania powikłaniom obrzęku mózgu trzeba jak najszybciej wdrożyć odpowiednie leczenie (tab. 11).

Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej

  1. Postępowanie wstępne
    • U dzieci we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości zaleca się zastosowanie tlenoterapii biernej (cewnik, maska; unikanie intubacji, jeśli nie jest bezwzględnie konieczna, bo nagły wzrost pCO2 w czasie lub po intubacji może spowodować spadek pH płynu mózgowo-rdzeniowego i przyczynić się do pogłębienia obrzęku mózgu).
    • Podłączenie kardiomonitora.
    • Założenie dwóch wkłuć dożylnych (zaleca się unikanie zakładania centralnego dostępu żylnego ze względu na skłonność do zakrzepicy, szczególnie u młodszych dzieci i w przebiegu hiperosmolarnej CKK).
    • U pacjentów nieprzytomnych, wymiotujących można ewentualnie założyć sondę żołądkową oraz wykonać odessanie treści pokarmowej w celu prewencji zachłystowego zapalenia płuc.
    • Cewnikowanie pęcherza moczowego wykonuje się tylko u pacjentów nieprzytomnych, niekontrolujących oddawania moczu.
    • Wykonanie pomiaru masy ciała (jeżeli jest możliwy).
  2. Nawodnienie
    • Objętość płynu:
      • w pierwszych 1-2 h: 10-20 ml/kg m.c./h (w przypadku wstrząsu hipowolemicznego można przyspieszyć podanie płynu w celu uzyskania odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego, maksymalna dawka: do 30 ml/kg m.c.)
      • w kolejnych godzinach: 3-5 ml/kg m.c./h
      • nie przekraczać 4 l/m2/24 h (niedobór płynów powinien być wyrównywany przez 48 h).
    • Rodzaj płynów:
      • początkowo 0,9% NaCl, następnie 0,45-0,9% NaCl lub mleczan Ringera, roztwór Hartmanna, Plasmalyte
      • po obniżeniu glikemii do 250-300 mg/dl lub gdy spadek glikemii przekracza 90 mg/dl/h, należy dołączyć 5% roztwór glukozy (tj. podawać mieszaninę 0,9% NaCl i 5% glukozy w stosunku 1:1 lub 1:2).
  3. Insulinoterapia
    • Insulinoterapię dożylną z zastosowaniem insuliny krótko działającej rozpoczyna się po upływie 1-1,5 h nawadniania (nie później niż po 2 h od początku nawadniania).
    • Nie stosuje się bolusa wstępnego.
    • Dawka początkowa wynosi 0,05-0,1 j./kg m.c./h (u dzieci z masą ciała <20 kg: 0,03-0,05 j./kg m.c./h).
    • W pierwszych godzinach leczenia nie powinno się zmniejszać dawki insuliny <0,03-0,05 j./kg m.c./h – dawkę tę utrzymuje się do czasu ustąpienia kwasicy.
  4. Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
    • Potas
      • Zawartość potasu w organizmie w przebiegu kwasicy ketonowej jest istotnie zmniejszona.
      • Należy rozpocząć suplementację potasu:
        • u chorych z hipokaliemią – zaraz po rozpoczęciu nawadniania, przed rozpoczęciem insulinoterapii
        • u chorych z normokaliemią – razem z insulinoterapią
        • u chorych z hiperkaliemią – po rozpoczęciu insulinoterapii i udokumentowaniu uyzskania diurezy.
      • Zwykle dodaje się 40 mmol KCl do każdego litra roztworu NaCl (u chorych z hipokaliemią, gdy podaż płynu >10 ml/kg/h, stosuje się KCl w dawce 20 mmol/l).
      • Przy stężeniu K <3,5 mmol/l można opóźnić podawanie insuliny.
      • Maksymalna szybkość podaży potasu: 0,5 mmol/kg/h.
    • Sód
      • W przebiegu leczenia obserwuje się zwiększenie stężenia sodu mierzonego w surowicy oraz powolne zmniejszenie skorygowanego stężenia sodu. Brak wzrostu lub spadek stężenia sodu mogą sugerować zagrożenie obrzękiem mózgu.
      • Gwałtowny wzrost stężenia sodu w surowicy może świadczyć o utracie wolnej wody na skutek moczówki centralnej powstałej w wyniku ograniczenia dopływu krwi do przysadki mózgowej, będącego konsekwencją wgłobienia w przebiegu obrzęku mózgu.
      • U pacjentów z hiperglikemią należy wyliczyć skorygowane stężenie sodu z poniższego wzoru:

    Skorygowane stężenie Na = zmierzone stężenie Na + 2 × {[stężenie glukozy (mg/dl) – 100] : 100 mg/dl]}

    • Fosfor
      • Niedobór fosforanów jest zwykle bezobjawowy. Symptomy mogą się pojawić przy stężeniu fosforanów <0,3 mmol/l.
      • Leczenie z zastosowaniem preparatów fosforanu potasu stosuje się tylko w przypadku znaczącej hipofosfatemii.
      • Podaż fosforanów może spowodować hipokalcemię.
    • Chlor
      • Stosowanie dużych objętości NaCl oraz preferencyjne wydalanie ketonów zamiast chloru przez nerki powoduje szybki rozwój hiperchloremii (stężenie Cl/Na >0,79) i hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej.
      • Zakwaszające działanie chlorków może utrudnić monitorowanie ustępowania ketokwasicy – małe stężenie HCO3 może być błędnie interpretowane jako przejaw utrzymującej się ketogenezy, a nie hiperchloremii (niedobór zasad spowodowany chlorkami = [Na] – [Cl] – 32).
      • Kwasica hiperchloremiczna zwykle ustępuje samoistnie. W prewencji znacznej hiperchloremii wskazane jest zastosowanie płynu Ringera z mleczanem zamiast NaCl, a także fosforanu potasu zamiast chlorku potasu.

  5. Stosowanie wodorowęglanów
    • Ich włączenie można rozważyć tylko w bardzo rzadkich przypadkach zagrażającej życiu hiperkaliemii lub pogorszonej kurczliwości mięśnia sercowego przy pH <6,9.
    • Zalecana dawka: 1-2 mmol/kg m.c. 8,4% NaHCO3 w 5% roztworze glukozy.

Podczas terapii CKK należy bardzo skrupulatnie kontrolować stan chorego poprzez:

  • monitorowanie elektrokardiogramu (EKG)
  • pomiar ciśnienia tętniczego, liczby oddechów, ocenę stanu neurologicznego co 1-2 h (ewentualnie częściej – w zależności od stanu chorego)
  • bilans płynów co 1-2 h
  • pomiar glikemii we krwi włośniczkowej za pomocą glukometru co 1 h
  • pomiar stężenia sodu i potasu w surowicy oraz badanie gazometrii co 2-4 h
  • kontrolę osmolalności osocza co 2-4 h (można ze wzoru obliczyć efektywną osmolalność osocza [mOsm/kg])
  • monitorowanie stężenia BOHB we krwi co 2-4 h (jeżeli możliwe)
  • pomiar temperatury ciała co 8 h
  • kontrolę innych parametrów w zależności od współistniejących zaburzeń.

U dzieci należy bardzo powoli wyrównywać zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, jonowe i metaboliczne.

Do góry