Lek ten można stosować u większości pacjentów z typem 1 choroby von Willebranda, ponieważ wykazują oni odpowiedni wzrost vWF i FVIII. W typie 2 skuteczność desmopresyny może być mała, a w podtypie 2B może dojść do przejściowej małopłytkowości. W przypadku podtypu 2N czas półtrwania FVIII może być znacznie skrócony. W typie 3 choroby lek ten nie działa¹⁰. Wśród działań niepożądanych desmopresyny wymienia się: ból głowy, uderzenia gorąca, zmiany ciśnienia krwi, hiponatremię z zatrzymaniem wody, co może wywołać drgawki¹¹. Nie zaleca się podawania leku dzieciom poniżej 2 roku życia. Przed zastosowaniem leku zaleca się przeprowadzenie u chorych testu z desmopresyną. Polega on na oznaczeniu aktywności vWF i FVIII przed podaniem leku oraz po godzinie od jego zastosowania. W przypadku podejrzenia zwiększonego klirensu leku (gorszej skuteczności) wskazane jest kolejne oznaczenie po 4 godzinach. Po 3-4 dniach słabnie efekt podawania DDAVP z powodu wyczerpania rezerw tkankowych czynników krzepnięcia, wobec tego przy poważnych krwawieniach lub podczas zabiegów operacyjnych konieczne jest zastąpienie desmopresyny koncentratem FVIII zawierającym vWF (FVIII/vWF).

Koncentrat FVIII/vWF jest lekiem z wyboru w leczeniu: pacjentów z typem 3 choroby von Willebranda, chorych z typem 2, gdy desmopresyna jest nieskuteczna, a także pacjentów z typem 1 choroby, którzy wymagają dłuższej terapii. Ze względu na pierwotny niedobór vWF zalecane są preparaty zawierające więcej vWF niż FVIII, o stosunku vWF:FVIII >1. Najbardziej polecany jest koncentrat, w którym stosunek vWF:FVIII wynosi 2,4 (Haemate P)^12,13. Inny koncentrat (Fanhdi) ma 1,2 raza więcej vWF niż FVIII. Koncentraty należy dawkować w oparciu o jednostki vWF/kg m.c. Wstrzyknięcie 1 j. vWF/kg m.c. powoduje wzrost vWF o około 2 j./dl (%n). Czas leczenia uzależniony jest od wielkości i lokalizacji krwawienia oraz od rodzaju zabiegu operacyjnego. Dostępne są również osoczopochodny koncentrat vWF praktycznie niezawierający FVIII (Wilfactin) oraz czysty rekombinowany vWF¹³. Preparatów tych nie stosowano dotąd w Polsce, ponadto rekombinowany vWF obecnie jest zarejestrowany tylko do leczenia dorosłych ze względu na brak odpowiednich badań w grupie dzieci.

Większość dzieci leczonych jest w razie wystąpienia krwawienia lub zabiegu operacyjnego, czyli sporadycznie. U wybranych pacjentów z typem 3 choroby von Willebranda stosuje się profilaktycznie długoterminowo koncentrat vWF/FVIII lub vWF, aby zapobiec krwawieniom do stawów lub częstym, nawracającym krwawieniom z nosa bądź z przewodu pokarmowego.

Tabela 3. Leczenie hemostatyczne w zależności od typu choroby von Willebranda i rodzaju zabiegu operacyjnego

W tabeli 3 przedstawiono dawkowanie leków podczas zabiegów operacyjnych.

Leczenie wspomagające

W chorobie von Willebranda bardzo istotną rolę odgrywają leki antyfibrynolityczne. Kwas traneksamowy jest skuteczny u dziewcząt z przedłużającymi się obfitymi krwawieniami miesiączkowymi, w przypadku krwawień z nosa i błon śluzowych jamy ustnej oraz podczas zabiegów przeprowadzanych w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i nosa. Może być stosowany razem z desmopresyną lub koncentratem vWF/FVIII; jest on wystarczający w monoterapii u pacjentów z łagodnym przebiegiem postaci choroby i w sytuacji małych zabiegów lub krwawień. Zwykle stosuje się go przez 5-7 dni w dawce 20 mg/kg m.c. (maksymalnie 1,0 g) 3 razy dziennie. Może być podawany doustnie w postaci tabletek (0,5 g) i ampułek do picia (1 g/10 ml) lub w dożylnej kroplówce. Wśród obserwowanych objawów niepożądanych działania kwasu traneksamowego wymienia się: zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunki oraz reakcje alergiczne.

W leczeniu krwawień z nosa skuteczna jest tamponada przednia z użyciem spongostanu nasączonego trombiną wołową. Spongostan stosowany jest również na zębodół po ekstrakcji zęba. Kleje fibrynowe wykorzystywane są podczas niektórych zabiegów chirurgicznych.

W przypadku trudnych do leczenia obfitych krwawień miesiączkowych skuteczne są doustne środki antykoncepcyjne³.

Ryzyko krwawień u dziewcząt z chorobą von Willebranda maleje w czasie ciąży ze względu na zwiększenie vWF. Nie dotyczy to 3 typu choroby. Badania aktywności vWF i FVIII powinno się wykonać w III trymestrze ciąży, aby ustalić postępowanie w okresie okołoporodowym. W okresie poporodowym wzrasta ryzyko wystąpienia krwawienia u pacjentek z chorobą von Willebranda ze względu na powrót vWF i FVIII do wartości wyjściowych, który następuje w ciągu 7-21 dni od urodzenia dziecka. Dziewczynę w ciąży należy objąć opieką specjalistyczną i ustalić plan leczenia hemostatycznego w razie wystąpienia krwawienia lub postępowania profilaktycznego.

Dziecko z typem 3 choroby von Willebranda powinno być szczepione podskórnie zamiast domięśniowo, natomiast nie jest to konieczne w pozostałych typach choroby.

Każde dziecko po rozpoznaniu choroby von Willebranda powinno otrzymać kartę chorego na wrodzoną skazę krwotoczną oraz kartę postępowania zawierającą informacje o leczeniu, aktualizowaną co 1-3 lata.

Koncentraty czynnika vW/VIII oraz desmopresynę pacjent lub zamawiający lekarz otrzymują bezpłatnie w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa po zgłoszeniu zapotrzebowania poprzez stronę Narodowego Centrum Krwi (https://csm-swd.nfz.gov.pl/cnr) lub po wpisaniu w wyszukiwarkę Google „czynnik na ratunek”.

Podsumowanie

Dostępne różne możliwości leczenia choroby von Willebranda pozwalają, podobnie jak w hemofilii, na personalizację terapii w zależności od problemów medycznych, oczekiwań oraz stylu życia pacjenta. Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby von Willebranda, konsultowane przez ekspertów z American Society of Hematology, International Society on Thrombosis and Haemostasis, National Hemophilia Foundation i World Federation of Hemophilia, powstaną prawdopodobnie do końca 2020 roku¹⁴.