Leczenie przeciwkrzepliwe w przewlekłej chorobie nerek

dr n. med. Zbigniew Heleniak
prof. dr hab. n. med. Alicja Dębska-Ślizień

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji:

dr n. med. Zbigniew Heleniak

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych,

Gdański Uniwersytet Medyczny

ul. Mariana Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsk

e-mail: zbigniew.heleniak@gumed.edu.pl

  • Przegląd leków przeciwkrzepliwych stosowanych w wybranych wskazaniach w populacji chorych nefrologicznych
  • Podsumowanie obecnego stanu wiedzy na temat stosowania DOAC w chorobach nerek i wskazanie potencjalnych kierunków prospektywnych badań w tym zakresie
  • Opracowanie na podstawie artykułu: Derebail VK, Rheault MN, Kerlin BA. Role of direct oral anticoagulants in patients with kidney disease. Kidney Int 2020;97(4):664-75


Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (PChN) są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia zarówno choroby zakrzepowo-zatorowej, jak i krwawień, dlatego wymagają starannej oceny klinicznej przed włączeniem leczenia przeciwzakrzepowego1-4. Tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa wynika głównie ze współistniejącej miażdżycy, a z wyjątkiem profilaktyki udaru mózgu u pacjentów ze współistniejącym migotaniem przedsionków (MP) zakrzepicę tętniczą leczy się głównie za pomocą leków przeciwpłytkowych, chociaż ostatnie dane potwierdzają skuteczność małych dawek rywaroksabanu (2,5 mg 2 ×/24 h) w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową w leczeniu choroby wieńcowej lub miażdżycy tętnic obwodowych5,6. Niniejszy przegląd dotyczy stosowania leków przeciwkrzepliwych u pacjentów z chorobami nerek, ze szczególnym uwzględnieniem doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – new oral anticoagulants).

Heparyny i antagoniści witaminy K

Heparyny są pośrednimi antykoagulantami, które wzmagają aktywność enzymatyczną antytrombiny (AT)7. Podczas gdy standardowa (niefrakcjonowana) heparyna skutecznie hamuje zarówno trombinę, jak i czynnik Xa, heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH – low-molecular-weight heparins; np. enoksaparyna, dalteparyna) są słabszymi antagonistami trombiny, wywierają swoje działanie głównie poprzez hamowanie czynnika Xa. Natomiast syntetycznie produkowany pentasacharyd (fondaparynuks) wykazuje 7-krotnie silniejsze działanie przeciwkrzepliwe w porównaniu z LMWH. Jego mechanizm działania polega na odwracalnym połączeniu wyłącznie z AT, co powoduje wybiórcze hamowanie czynnika Xa. Z kolei heparynoidy (np. danaparoid) to mieszaniny siarczanów heparanu, dermatanu i chondroityny, które przede wszystkim antagonizują czynnik Xa. Heparyny, pentasacharydy i heparynoidy podaje się dożylnie (heparyna niefrakcjonowana) lub podskórnie, podobnie jak LMWH, którą podaje się także podczas dializy.

Heparyna niefrakcjonowana jest rozkładana przez heparynazę wątrobową i wydalana przez nerki w postaci uroheparyny. Efekt leczniczy heparyny niefrakcjonowanej zależy od zastosowanej dawki. Terapia tym lekiem wymaga monitorowania za pomocą oznaczani...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Heparyny i antagoniści witaminy K

Heparyny są pośrednimi antykoagulantami, które wzmagają aktywność enzymatyczną antytrombiny (AT)7. Podczas gdy standardowa (niefrakcjonowana) heparyna skutecznie hamuje zarówno trombinę, jak i [...]

Leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K

Istnieje grupa leków przeciwkrzepliwych pierwotnie określanych jako nowe doustne antykoagulanty lub doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC), których preferowana nazwa [...]

Wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego w nefrologii

Choroba nerek została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka zarówno żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), jak i migotania przedsionków (MP), dwóch powszechnych wskazań do [...]

Dawkowanie leków

Wszystkie DOAC są wydalane przez nerki w zakresie 11-80% (tab. 1).

Dawkowanie leków w zespole nerczycowym

Dawkowanie leków przeciwkrzepliwych u pacjentów z ZN jest utrudnione ze względu na zmienione właściwości farmakokinetyczne związane z hipoalbuminemią i zmodyfikowanym wiązaniem [...]

Interakcje lekowe

Polifarmakoterapia jest częstym zjawiskiem u pacjentów z PChN i zwiększa ryzyko niepożądanych interakcji międzylekowych. Metabolizm warfaryny odbywa się przez cytochrom CYP2C9, [...]

Choroba nerek u dzieci

W populacji dzieci z PChN również istnieje podwyższone ryzyko ŻChZZ w porównaniu z ogólną populacją pediatryczną3. Do czynników ryzyka ŻChZZ w [...]

Podsumowanie

Leki z grupy DOAC są coraz częściej wykorzystywane w różnych wskazaniach w populacji pacjentów z PChN mimo braku danych z kontrolowanych [...]

Do góry