Odra (łac. morbilli, ang. measles, rubeola) jest ostrą chorobą zakaźną. Przy typowym, niepowikłanym przebiegu rokowanie jest dobre; pogarsza się w przypadku wystąpienia powikłań. Ryzyko zgonu z powodu odry w krajach rozwiniętych ocenia się na 0,1-1/1000 chorych. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniom odry są szczepienia ochronne. Dąży się, aby wskaźnik wyszczepialności pierwszą i drugą dawką szczepionki przeciw odrze (MCV1, MCV2) wynosił co najmniej 95% – zabezpiecza to populację przed zachorowaniami epidemicznymi. Pandemia COVID-19 może mieć wpływ na sytuację epidemiologiczną odry w Polsce i na świecie.

Chorobę tę wywołuje wirus odry (MeV – measles virus). Zakażenie MeV podejrzewamy u pacjenta z gorączką, wysypką plamisto-grudkową, nieżytem śluzowym nosa, suchym kaszlem, zapaleniem spojówek^1,2. Charakterystykę epidemiologiczną odry przedstawiono w tabeli 1, a przebieg kliniczny w tabeli 2.

Różnicowanie

Różnicowania z odrą wymagają choroby przebiegające z osutką plamisto-grudkową, takie jak: odczyny alergiczno-toksyczne po zastosowaniu amoksycyliny (szczególnie w przebiegu zakażenia wirusem Epsteina-Barr [EBV – Epstein-Barr virus]), skórne reakcje alergiczne na inne leki i pokarmy, infekcja adenowirusowa, różyczka, rumień zakaźny i inne postacie zakażeń parwowirusem B19, zakażenia enterowirusowe, denga, płonica, choroba Kawasakiego^1-3.

Rozpoznanie

Rozpoznanie odry wyłącznie na podstawie przebiegu klinicznego choroby jest trudne i często bywa błędne. Przyczyniają się do tego: nieswoiste objawy zwiastunowe, możliwy łagodny przebieg i nietypowe objawy fazy wysypkowej (np. u osób z niepełną realizacją szczepień ochronnych, u niemowląt z przeciwciałami odmatczynymi) oraz brak doświadczenia lekarzy w związku z małą zapadalnością na odrę w Polsce w ciągu ostatnich 20 lat^4,5.

Tabela 1. Charakterystyka epidemiologiczna i profilaktyka odry

Tabela 2. Przebieg kliniczny odry*

Tabela 3. Charakterystyka testów diagnostycznych odry – interpretacja wyników badań

Przebieg kliniczny choroby odpowiadający odrze uprawnia do wysunięcia jej podejrzenia (przypadek możliwy) i zobowiązuje do rozszerzenia wywiadu epidemiologicznego. Potwierdzenie kontaktu pacjenta z osobą chorą na odrę (okres wylęgania, okres zakaźności; tab. 1) i/lub brak zabezpieczenia w postaci szczepień ochronnych wskazują na przypadek prawdopodobny. Zasady szczepień przeciw odrze opisane są w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO). Efektywność szczepienia wynosi 92% po pierwszej dawce, 98% po dwóch dawkach^6,7. Jeżeli zachodzi podejrzenie odry (przypadek możliwy lub prawdopodobny), lekarz powinien zgłosić ten fakt do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej, a także przeprowadzić badania diagnostyczne – serologiczne i/lub wirusologiczne – w celu potwierdzenia zakażenia^8-12 (tab. 3). Inne badania laboratoryjne mają znaczenie pomocnicze, tj.: w morfologii krwi obwodowej zazwyczaj obserwujemy leukopenię z przewagą limfocytów, w przebiegu powikłanym możliwa jest leukocytoza granulocytarna, stwierdza się stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) miernie podwyższone do 4 × górna granica normy (GGN), większe w przebiegu powikłań.

Rokowanie

Przy typowym, niepowikłanym przebiegu odry rokowanie jest dobre. Pogarsza się w przypadku wystąpienia powikłań. Zakażenie MeV powoduje zmniejszenie liczby limfocytów CD4+, doprowadzając do upośledzenia odporności, które może utrzymywać się przez kilka tygodni. Zagrażający życiu przebieg choroby może mieć związek z samym oddziaływaniem wirusa (zwłaszcza u pacjentów z immunodeficytem komórkowym) oraz ze zwiększeniem podatności na nadkażenia bakteryjne. Przebieg infekcji bakteryjnych u chorych na odrę jest cięższy niż przebieg tych samych chorób niepoprzedzonych zakażeniem MeV. Powikłania występują także u pacjentów bez uprzednio stwierdzanych immunodeficytów.

Tabela 4. Powikłania odry*

Powikłania odry zestawiono w tabeli 4. Występują one u 30% chorych^1,2,8,13. Ryzyko zgonu ocenia się średnio na 2/1000 pacjentów, w tym w krajach rozwiniętych na 0,1-1/1000, większe jest ono u niemowląt i małych dzieci. W krajach rozwijających się śmiertelność w grupie niemowląt chorujących na odrę sięga 20-30%, zgony odnotowywane są zwłaszcza wśród dzieci niedożywionych, z niedoborem witaminy A. Ponadto zakażenie MeV w okresie ciąży obarczone jest ryzykiem cięższego przebiegu choroby u kobiety. Nie potwierdzono występowania wad wrodzonych u dzieci matek chorujących na odrę w czasie ciąży, zwiększa się jednak ryzyko poronienia samoistnego, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, porodu przedwczesnego, urodzenia dziecka z małą urodzeniową masą ciała^1,2,7.

Działania prewencyjne i ich skuteczność

W obliczu tak różnorodnego przebiegu zakażenia MeV, obarczonego ryzykiem zgonu lub trwałej utraty zdrowia, dużą nadzieję budzi możliwość eliminacji MeV z populacji światowej. Rezerwuarem wirusa jest chorujący człowiek. Nie stwierdzono nosicielstwa po przebytym zakażeniu, środowisko nie jest skażone tym patogenem, co więcej, istnieje skuteczny środek zapobiegawczy w postaci bezpiecznej i immunogennej szczepionki. W 2001 roku World Health Organization (WHO) rozpoczęła realizację globalnego planu eliminacji MeV polegającego na wprowadzeniu uniwersalnych zasad diagnostyki i rozpoznania zakażenia, profilaktyki przedekspozycyjnej oraz poekspozycyjnej, a także na zapewnieniu dostępu do bezpłatnych szczepień ochronnych w całej populacji światowej. Pierwszym etapem realizacji programu WHO miała być eliminacja MeV w Europie do 2020 roku. Celu tego nie udało się osiągnąć^9,14-16.

Po początkowym spadku liczby zachorowań na odrę na świecie, który najbardziej widoczny był w latach 2010-2016, w ostatnich latach stwierdza się dynamiczny wzrost liczby zakażeń MeV we wszystkich regionach wyodrębnionych przez WHO. W 2019 roku zgłoszono 869 770 zachorowań (najwięcej od 1996 roku); 207 500 osób zmarło. Liczba zgonów z powodu odry w populacji światowej w latach 2016-2019 wzrosła o 50%. Główną przyczyną tego stanu rzeczy jest brak terminowego dwudawkowego (MCV1, MCV2) szczepienia dzieci przy jednoczesnej migracji ludności. Aby kontrolować odrę oraz zapobiegać epidemiom i zgonom, wskaźniki wyszczepialności MCV1 i MCV2 muszą sięgać 95% i wartości te muszą być utrzymane na poziomie zarówno krajowym, jak i lokalnym. Wyszczepialność dawką MCV1 w ostatniej dekadzie jest oceniana na 84-85%, w przypadku dawki MCV2 stale rośnie, jednak nie przekracza 71%^14,16.