lek. Zofia Mazurek-Durlak

prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek

Alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa i spojówek jest najczęstszą chorobą alergiczną dróg oddechowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. W badaniu populacyjnym Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) objawy alergicznego nieżytu nosa (ANN) deklarowało 22,6% respondentów, natomiast na podstawie badania przez lekarza chorobę tę zdiagnozowano u 28,9% uczestników. Ponad połowa badanych (52,3%) miała objawy przewlekłego nieżytu nosa, pozostali – okresowego. Najczęstszymi źródłami alergenów, dla których uzyskano dodatni wynik testów skórnych wiązany z objawami ANN, były roztocza kurzu domowego i pyłki traw¹.

Alergiczny nieżyt nosa jest następstwem reakcji typu I według Gella i Coombsa – po kontakcie z alergenem za pośrednictwem specyficznych IgE dochodzi do degranulacji mastocytów i uwolnienia mediatorów. Głównym mediatorem uwalnianym we wczesnej fazie reakcji typu I jest histamina, stąd skuteczność leków przeciwhistaminowych. Potem pod wpływem mediatorów i cytokin uwolnionych we wczesnej fazie rozwija się stan zapalny błony śluzowej nosa – faza późna reakcji alergicznej, w której skuteczność leków przeciwhistaminowych jest słabsza. Przedstawione modelowe fazy reakcji alergicznej w rzeczywistości nakładają się na siebie, a generowane objawy nie są swoiste i obejmują: świąd nosa oraz kichanie, wyciek wydzieliny (surowiczej lub śluzowej), obniżenie drożności przewodów nosowych z dalszymi konsekwencjami (takimi jak np. blokada ujść trąbek słuchowych lub zatok, utrudnianie snu). Alergiczny nieżyt nosa, zwłaszcza całoroczny z alergią na roztocza kurzu domowego, prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia i skłania do szukania pomocy. Kilkukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej, a w przypadku jej współwystępowania może pogarszać jej przebieg (zwłaszcza jeśli ANN nie jest skutecznie kontrolowany).

Populacja pacjentów z ANN jest heterogenna, tzn. obejmuje różne grupy wiekowe oraz pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi i ciężkimi objawami wywołanymi kontaktem ze zróżnicowaną gamą alergenów obecnych stale lub okresowo w otoczeniu. Choć każdemu pacjentowi należy zalecić ograniczenie ekspozycji na alergen, rzadko prowadzi to do istotnego złagodzenia objawów. Zwykle konieczne jest leczenie farmakologiczne.

Miejsce preparatów łączonych w leczeniu ANN

Zgodnie z wytycznymi Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) u osób w wieku 12 lat i starszych w przypadku łagodnego ANN, z objawami ocenianymi na <5 w wizualnej skali analogowej (VAS – Visual Analogue Scale; zarówno w przypadku okresowego, jak i przewlekłego nieżytu nosa), oraz każdego nieżytu okresowego leczenie można rozpocząć dowolnym lekiem pierwszego rzutu^2,3:

• doustnym antagonistą receptora H1 II generacji
• donosowym antagonistą receptora H1
• donosowym glikokortykosteroidem
• lekiem antyleukotrienowym
• donosowym glikokortykosteroidem z azelastyną.

Przy wyborze leku należy uwzględnić:

• postać nieżytu nosa – przewlekły czy okresowy
• nasilenie objawów – ocenę w skali VAS
• wiek – ma znaczenie w zakresie dostępności zarejestrowanych leków, a także możliwości ich podania. Przykładowo doustne leki przeciwhistaminowe i antyleukotrienowe są częściej stosowane u małych dzieci. Ich efekt jest słabszy niż donosowych glikokortykosteroidów, ale wiele preparatów donosowych nie zostało przebadanych ani zarejestrowanych w najmłodszej grupie wiekowej
• dotychczasowe leczenie i jego efekty
• preferencje pacjenta i koszty leczenia
• schorzenia współistniejące, ryzyko działań niepożądanych.

Pacjenci z przewlekłym ANN i wstępnym jego nasileniem ocenionym w skali VAS na >5 powinni otrzymać w pierwszym rzucie donosowy glikokortykosteroid – w monoterapii lub w połączeniu z miejscowym lekiem przeciwhistaminowym (dotychczas dostępna była jedynie azelastyna).

Leczenie powinno być ocenione po kilku dniach i w zależności od efektu utrzymane lub intensyfikowane. W sytuacji całkowitego ustąpienia objawów można rozważyć redukcję dawek lub nawet zaprzestanie terapii. U pacjentów niereagujących na stosowane leczenie należy rozważyć jego intensyfikację oraz immunoterapię alergenową.

W ostatnich latach publikowane były prace, których autorzy porównywali skuteczność różnych środków stosowanych w terapii ANN, przede wszystkim leków przeciwhistaminowych i donosowych glikokortykosteroidów. Doustne leki przeciwhistaminowe to interwencja pierwszego wyboru w leczeniu ANN zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, choć w wytycznych grupy ARIA z 2019 roku stwierdzono, że doustne i donosowe leki przeciwhistaminowe H1 są mniej skuteczne niż donosowe glikokortykosteroidy w kontrolowaniu wszystkich objawów nieżytu nosa^2-4. Leki przeciwhistaminowe są jednak wystarczająco efektywne u wielu osób z łagodną lub umiarkowaną postacią choroby, a pacjenci chętniej wybierają leki doustne niż donosowe. Doustne leki przeciwhistaminowe są często preferowane przez chorych ze względu na ich dostępność i łatwość podania. Warto podkreślić, że nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwhistaminowych I generacji w leczeniu ANN z powodu ich działania sedatywnego (ARIA 2019)^2,3. Autorzy porównujący doustne leki przeciwhistaminowe H1 z donosowymi uzyskali różne wyniki, dlatego nie wypracowano ostatecznych wniosków.

Zgodnie z wytycznymi ARIA 2019 donosowe glikokortykosteroidy dzięki silnemu działaniu na stan zapalny błony śluzowej są najskuteczniejsze w kontrolowaniu wszystkich objawów nieżytu nosa. U pacjentów z ciężką postacią nieżytu nosa donosowe glikokortykosteroidy stanowią terapię pierwszego wyboru, jednak pełną skuteczność osiągają po dłuższym czasie stosowania. Co ciekawe, nie udowodniono przewagi równoczesnego podawania donosowego glikokortykosteroidu i doustnego leku przeciwhistaminowego nad monoterapią donosowym glikokortykosteroidem, choć stosowanie takiego połączenia jest powszechną praktyką.

Donosowe leki przeciwhistaminowe podawane w monoterapii mogą być stosowane u pacjentów z łagodnym ANN, a w połączeniu z donosowym glikokortykosteroidem – w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego ANN. Miejscowo działające leki przeciwhistaminowe osiągają większe stężenia w miejscu podania niż przy stosowaniu doustnym, a w efekcie rzadziej powodują sedację niż leki stosowane ogólnie (także zaliczane do II generacji), działają szybciej niż leki doustne i są zwykle lepiej tolerowane przez pacjentów. Donosowe leki przeciwhistaminowe pozwalają także na szybsze ustąpienie objawów ANN niż donosowe glikokortykosteroidy (czas poprawy wyrażany w minutach), ale ich efekt jest słabszy. Warto podkreślić, że olopatadyna i azelastyna (obok ketotifenu i epinastyny) są lekami o podwójnym działaniu: przeciwhistaminowym i stabilizującym mastocyty. Oprócz blokowania receptora H1 hamują degranulację mastocytów oraz uwalnianie przez nie cytokin prozapalnych i w rezultacie rekrutację innych komórek zapalenia, co wydłuża efekt działania. (Klasycznymi lekami stabilizującymi mastocyty są kromony, które ze względu na powoli rozwijający się efekt kliniczny [przez kilka dni] są obecnie rzadko używane w monoterapii).

Połączenia donosowego glikokortykosteroidu z lekiem przeciwhistaminowym

Połączenie donosowego glikokortykosteroidu i leku przeciwhistaminowego w jednym urządzeniu dozującym ma wiele zalet:

• jest skuteczniejsze niż monoterapia każdym ze składników
• pozwala na szybką redukcję nasilenia objawów
• zapewnia długotrwały efekt działania
• upraszcza schemat dawkowania, co może korzystnie wpływać na przestrzeganie zaleceń.

Aktualnie w Polsce zarejestrowane są dwa preparaty donosowe zawierające połączenie glikokortykosteroidu i leku przeciwhistaminowego. Oba produkty podaje się 2 razy na dobę do każdego z przewodów nosowych. Są nimi: