dr n. med. Teresa Bielecka

Kaszel przewlekły jest jednym z najczęstszych objawów, z którymi rodzice zgłaszają się z dziećmi do lekarza¹. Kaszel jest bardzo istotnym odruchem obronnym, umożliwiającym ewakuację nadmiaru wydzieliny śluzowej oraz chroniącym drogi oddechowe przed aspiracją treści pokarmowej, drobnoustrojów, zanieczyszczeń^2-4.

Przewlekły kaszel znacząco obniża jakość życia, niekorzystnie wpływa zarówno na aktywność fizyczną, jak i na sen dziecka^1,2. Ponadto przewlekający się kaszel budzi znaczny niepokój rodziców i skłania ich do poszukiwania tła chorobowego oraz kolejnych konsultacji lekarskich ponawianych aż do ustąpienia objawu^2,5.

Patomechanizm

Odruch kaszlu wywoływany jest przez pobudzenie zakończeń aferentnych włókien nerwowych X, zlokalizowanych głównie w krtani i oskrzelach, a także w gardle, przełyku, przewodzie słuchowym oraz potencjalnie w przegrodach międzypęcherzykowych i w miąższu płuc⁶.

Receptory kaszlowe są pobudzane przez różne rodzaje bodźców: chemiczne (m.in. sok żołądkowy, dym tytoniowy, roztwory hiper- i hipotoniczne), termiczne oraz mechaniczne, następnie impulsy wędrują włóknami aferentnymi drogą nerwu błędnego do ośrodka kaszlu w pniu mózgu^6,7. Ośrodek kaszlu generuje sygnały, które drogą włókien eferentnych (neuronów ruchowych) są przekazywane do mięśni oddechowych, skutkując aktem kaszlu. Odruch kaszlowy podlega regulacji przez ośrodki korowe, może być świadomie zarówno powstrzymywany, jak i wywoływany^8,9.

Definicja

U dzieci kaszel przewlekły można rozpoznać, jeśli codzienny kaszel utrzymuje się ponad 4 tygodnie¹⁰. Granicę tę przyjęto na podstawie konsensusu ekspertów wypracowanego po uznaniu, że kaszel związany z częstymi w populacji dziecięcej infekcjami najczęściej ustępuje w ciągu 4 tygodni. Ponadto obecność kaszlu przewlekłego może świadczyć o poważnej chorobie układu oddechowego. Odpowiednio wczesna kontrola lekarska ma na celu ustalenie przyczyny kaszlu, by zapobiec możliwym powikłaniom, takim jak np. przewlekające się zapalenie oskrzeli, które nierozpoznane i nieleczone może prowadzić do rozstrzeni oskrzeli¹⁰.

Epidemiologia

Według badań częstość występowania kaszlu przewlekłego u dzieci jest zróżnicowana w zależności od populacji i wynosi 1% w Indiach, 9% w Europie Wschodniej i 5-12% w Chinach, przy czym wyższy odsetek kaszlących przewlekle dzieci odnotowano w rejonach o większym zanieczyszczeniu powietrza⁶.

Etiologia

Etiologia kaszlu przewlekłego jest różnorodna i obejmuje zarówno choroby układu oddechowego, takie jak: kaszel poinfekcyjny, wady dróg oddechowych, rozstrzenie oskrzeli, astma, jak i inne schorzenia, w tym wady układu krążenia, czy mniej poważne problemy, np. zalegające w przewodzie słuchowym ciało obce. Kaszel przewlekły może być również objawem zaburzeń tikowych oraz zaburzeń somatyzacyjnych wymagających specjalistycznego leczenia¹⁰.

Choroby leżące u podłoża kaszlu przewlekłego różnią się w zależności od wieku pacjenta¹¹. W badaniu Marchant i wsp. w grupie młodszych dzieci (mediana wieku: 2,6 roku) najczęstszą przyczyną kaszlu przewlekłego było przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli (PBZO) i dotyczyło 40% badanych. Co ciekawe, aż u 22% dzieci obserwowano samoistne ustąpienie kaszlu przewlekłego¹². Asilsoy i wsp., którzy analizowali przyczyny kaszlu przewlekłego u starszych dzieci (w wieku 6-14 lat), ustalili, że astma była przyczyną kaszlu w 25% przypadków, PBZO u 23% badanych, a zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych u 20% dzieci¹³.

Na podstawie przeglądu systematycznego kohortowych badań przeprowadzonych w szpitalach pediatrycznych w latach 2006-2015 ustalono, że najczęstszymi przyczynami kaszlu przewlekłego są astma i PBZO, a na trzeciej pozycji znalazł się samoistnie ustępujący kaszel niespecyficzny¹¹. Natomiast w ogólnej populacji pediatrycznej prawdopodobnie najczęstszą przyczyną kaszlu przewlekłego jest kaszel poinfekcyjny¹⁰. Mianem tym określamy kaszel, który pozostał po infekcji górnych dróg oddechowych¹⁰. Zwykle taki kaszel ustępuje w ciągu 3 tygodni, ale u blisko 10% dzieci trwa dłużej^14,15. Jeśli w tym czasie wystąpi kolejna infekcja dróg oddechowych, czas trwania kaszlu się wydłuży i wówczas będzie on spełniał kryteria kaszlu przewlekłego. Istotnie dłużej może trwać kaszel po przebyciu krztuśca – jak ocenili w badaniu Tozzi i wsp. – do 39 dni u szczepionych i do 61 dni u nieszczepionych dzieci do 6 roku życia¹⁶. Innym czynnikiem etiologicznym kaszlu poinfekcyjnego może być dość częste w populacji pediatrycznej zakażenie Mycoplasma pneumoniae, po którym również można zaobserwować przewlekanie się objawu (mediana: 39 dni, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 24-54)¹⁷.

Ogólne zasady dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu przewlekłym u dzieci

Ponieważ czynniki etiologiczne kaszlu u dzieci są inne niż u dorosłych, w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym należy kierować się rekomendacjami opracowanymi dla populacji pediatrycznej². Na łamach prestiżowego czasopisma „Chest” w 2020 roku ukazały się zaktualizowane wytyczne dotyczące postępowania w kaszlu przewlekłym u dzieci oparte na przeglądach systematycznych wysokiej jakości¹⁰.

Rycina 1. Schemat postępowania u dziecka z kaszlem przewlekłym w wieku ≤14 lat¹⁰

Tabela 1. Objawy kaszlu specyficznego wskazujące na obecność chorób przewlekłych¹⁰