dr n. med. Aleksandra Lewandowska

lek. Aleksander Nowakowski

Podczas gdy wśród dorosłych jedna osoba na cztery doświadczy zaburzeń psychicznych w swoim życiu, to mniej więcej u jednej na pięć wystąpią one w pewnym momencie w dzieciństwie lub młodości¹. W rzeczywistości uważa się, że większość zaburzeń psychicznych u dorosłych pochodzi z okresu dzieciństwa lub dojrzewania, co powoduje znaczne obciążenie w późniejszym życiu^2,3. Połowa wszystkich przypadków psychopatologii w ciągu całego życia objawia się najczęściej w wieku 14 lat⁴. Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych i depresyjnych szacuje się odpowiednio na 5-7% i 2% w wieku 9-11 lat^5,6, z zastrzeżeniem że częstość występowania lęku może być jeszcze większa⁷. Wskaźniki te wzrastają odpowiednio do 32% i 14% w okresie dojrzewania⁸. Ponieważ te zaburzenia internalizacyjne rozwijają się w dzieciństwie i okresie dojrzewania, to wiążą się ze słabym funkcjonowaniem adaptacyjnym, z trudnościami w uczeniu się, uporczywą i nasilającą się psychopatologią oraz problemami z przystosowaniem się do zmieniających się warunków w późniejszym życiu^9,10. Szczególnie wrażliwą grupę, która jest narażona na zwiększone ryzyko wystąpienia lęku i depresji w dzieciństwie oraz w okresie dojrzewania, a także w młodym wieku dorosłym, stanowią wcześniaki¹¹. Jednak procesy rozwojowe, dzięki którym te internalizacyjne problemy rozwijają się w tej populacji, są niejasne. Jednym z czynników mogą być przewlekłe zaburzenia zdrowotne, takie jak: astma, epilepsja, otyłość oraz zaburzenia neurosensoryczne i neuromotoryczne, na które dzieci urodzone przedwcześnie są bardziej narażone¹². Trudności w uczeniu się i stres psychiczny związany z etapem szkolnym również częściej dotykają dzieci urodzone jako wcześniaki, a to może być związane z ryzykiem pojawienia się objawów lękowych i depresyjnych^13,14.

Depresja u dzieci i młodzieży

Wyniki prospektywnych badań dowodzą, że nawet jeśli objawy depresji występują przed 18 miesiącem życia, to utrzymuje się ciągłość symptomów w przebiegu dalszego rozwoju dziecka, a często w dorosłości. W związku z tym uznano, że kryteria diagnostyczne (zawarte w najnowszej International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11 [ICD-11] i w piątym wydaniu klasyfikacji zaburzeń psychicznych American Psychiatric Association, tj. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5]) zaburzeń depresyjnych u dorosłych obowiązują również u dzieci i młodzieży, z niewielkimi modyfikacjami dla tej grupy wiekowej^15,16. W klasyfikacji ICD-11 do objawów podstawowych zalicza się nastrój depresyjny lub spowolnienie psychoruchowe występujące prawie codziennie przez większość czasu przez co najmniej 2 tygodnie. Do objawów towarzyszących należą:

• zaburzenia koncentracji
• poczucie bezwartościowości
• nadmierne poczucie winy
• brak nadziei
• nawracające myśli o śmierci lub myśli samobójcze
• zmiany snu i apetytu
• pobudzenie lub spowolnienie psychoruchowe
• zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość.

W ramce przedstawiono kryteria diagnostyczne zaburzenia depresyjnego we wczesnym dzieciństwie (depressive disorder of early childhood) według klasyfikacji DC:0-5^TM17.

W badaniach dotyczących emocji charakterystycznych dla depresji u dzieci w wieku przedszkolnym wykazano, że już trzylatki doświadczają poczucia winy, wstydu w większym stopniu niż ich rówieśnicy, którzy nie mają objawów choroby. Przez wiele lat panowało przekonanie, że u młodszych dzieci występuje rodzaj depresji maskowanej przez objawy somatyczne, a także przez regres w rozwoju. Badania z początku XXI wieku pozwoliły jednak dowieść, że u dzieci w wieku przedszkolnym znacznie częściej obecne są typowe objawy depresji, spełniające kryteria diagnostyczne DSM-5 i DC:0-5, niż objawy maski^16,17. Podobne wyniki uzyskano w badaniach z udziałem dzieci w wieku szkolnym. W kontekście diagnozy należy zwrócić uwagę, że im młodszy pacjent, tym trudniej mu opisać swój stan emocjonalny. Wywiad kliniczny z opiekunami dostarcza informacji o wielu objawach, ale podstawą rozpoznania jest obserwacja dziecka, np. podczas zabawy. Na sformułowanie hipotez diagnostycznych pozwalają: styl funkcjonowania dziecka, jego mimika, gestykulacja, sposób poruszania się, nasilenie drażliwości, kontakt z osobami towarzyszącymi w zabawie, a także jakość zainteresowania zabawą, stopień koncentracji i wytrwałości w realizacji zadań. Ważne są również wypowiedzi dziecka, które mogą świadczyć o negatywnej ocenie siebie, poczuciu winy czy wręcz myślach o zrobieniu sobie krzywdy czy o samobójstwie¹⁸.

Różnice w kryteriach diagnostycznych zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży dotyczą obecności drażliwości jako alternatywy dla nastroju depresyjnego. Depresja u nastolatków często charakteryzuje się drażliwością i możliwymi wahaniami nastroju, które są wysoce zależne od okoliczności lub reakcji na nie¹⁹. Zauważono również, że depresja w tej grupie wiekowej może się objawiać: współistniejącym lękiem, odmową chodzenia do szkoły, wycofaniem społecznym, niewyjaśnionymi objawami fizycznymi, pogorszeniem wyników w nauce, nadużywaniem substancji psychoaktywnych i problemami z zachowaniem^19,20. Obecność innych zaburzeń psychicznych również jest powszechna²⁰. W okresie dojrzewania na depresję choruje 2 razy więcej dziewcząt niż chłopców²¹. We wcześniejszych badaniach, zarówno środowiskowych, jak i klinicznych kohortowych i klinicznych oraz kliniczno-kontrolnych, wykazano, że osoby doświadczające depresji o początku młodzieńczym narażone są na duże ryzyko jej nawrotu w dorosłym życiu²². Wpływ depresji na dalsze funkcjonowanie może być znaczący. W dużym badaniu z udziałem dorosłych z depresją, którzy byli leczeni w warunkach klinicznych, stwierdzono, że w im wcześniejszym wieku pacjent zachorował, tym większe było prawdopodobieństwo wystąpienia w przyszłości trudności społecznych i zawodowych, pogorszenia jakości życia oraz większych problemów ze zdrowiem fizycznym i psychicznym, większej liczby epizodów depresji w ciągu życia i podejmowanych prób samobójczych²³. Tego typu skutki opisano również w prospektywnym badaniu kohortowym, w którym wykazano, że dzieci i młodzież, którzy doświadczyli depresji, znacznie częściej osiągali słabe wyniki w nauce, mieli problemy ze zdrowiem psychicznym i używaniem substancji psychoaktywnych, zgłaszali myśli samobójcze i podejmowali próby samobójcze, słyszeli wyroki skazujące, doświadczali nastoletniego rodzicielstwa, problemów ze zdrowiem fizycznym, izolacji społecznej i przedwcześnie umierali ²⁴. W przeprowadzonym przez Casha i wsp. przeglądzie badań na temat związku między depresją a samobójstwem i próbą samobójczą autorzy wykazali, że około 60% młodych ludzi, którzy popełnili samobójstwo, miało zdiagnozowaną depresję w momencie śmierci, a 40-80% nastolatków, którzy próbują popełnić samobójstwo, choruje na depresję²⁵. We wczesnych badaniach podłużnych, które zostały uwzględnione w tym samym przeglądzie, stwierdzono, że do 32% dzieci i młodzieży z depresją, którzy byli obserwowani do późnego okresu dojrzewania i do 31 roku życia, próbowało popełnić samobójstwo, a 2,5-3,3% poniosło śmierć w wyniku samobójstwa²⁵. W badaniu podłużnym osób z dużej kohorty urodzeniowej wykazano, że im więcej badani doświadczali epizodów depresyjnych w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości, tym częściej borykali się w wieku dorosłym z problemami zdrowotnymi i ekonomicznymi, takimi jak: myśli i próby samobójcze, depresja, lęk, uzależnienie od opieki społecznej i bezrobocia²². Ogólnie rzecz biorąc, szacuje się, że depresja powoduje większą niepełnosprawność u młodych ludzi w wieku 10-24 lat niż jakakolwiek inna choroba²⁶.

Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży

Zaburzenia lękowe są wyniszczające i często powodują upośledzenie funkcjonowania społecznego oraz zawodowego^27,28. Straty ekonomiczne wynikające z zaburzeń lękowych szacuje się na mniej więcej 42 mld dol. rocznie w Stanach Zjednoczonych i 41 mld euro w Europie^29,30. Objawy lękowe u dzieci często utrzymują się w wieku dorosłym. Wczesna identyfikacja, a także leczenie dzieci zagrożonych zaburzeniami lękowymi mogą zapobiec rozwojowi cięższych zaburzeń^31,32. Wczesny (dziecięcy) początek wiąże się z cięższą psychopatologią i współwystępowaniem, większą częstotliwością zachowań unikających i wyższymi wskaźnikami samobójstw^33,34.

Mając na uwadze rozwój dziecka i nastolatka, do typowych oraz przemijających bez leczenia stanów występujących u dzieci w różnych fazach rozwojowych należą:

• lęk przed nieznajomymi (6-10 miesiąc życia)
• lęk przed separacją (8-24 miesiąc życia)
• lęk przed ciemnością, przed potworami (3-6 rok życia)
• lęk przed zwierzętami (7-10 rok życia)
• lęk przed ciężką chorobą, śmiercią, katastrofą, które mogą dotknąć samo dziecko lub jego bliskich (6-12 rok życia)
• lęk przed niepowodzeniem, krytyką, upokorzeniem (11-17 rok życia).

Odczuwanie strachu i lęku w okresie rozwojowym może być jedynie wyrazem trudności adaptacyjnych. O patologicznym charakterze zjawiska świadczą jego nasilenie utrudniające funkcjonowanie, charakter oraz utrzymywanie się w czasie³⁵.