Żółtaczki u dzieci – spojrzenie gastroenterologa

Żółtaczka jest częstym problemem zdrowotnym w populacji pediatrycznej. Charakteryzuje się zażółceniem skóry, błon śluzowych oraz twardówek. Wyróżniamy żółtaczki z przewagą bilirubiny bezpośredniej (związanej/sprzężonej) oraz pośredniej (niezwiązanej/wolnej). Stężenie bilirubiny, przy którym dochodzi do ujawnienia się żółtaczki, zależy od wieku i wynosi od 2-3 mg% u osób dorosłych do 5 mg% u noworodków. Bilirubina jest produktem rozpadu hemu w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego. Zwiększone stężenie bilirubiny we krwi może być następstwem jej nadmiernego wytwarzania, zaburzeń metabolizmu lub utrudnionego wydalania. Bilirubina niesprzężona/wolna – nierozpuszczalna w wodzie – wiąże się z albuminami i jest dostarczana do bieguna naczyniowego hepatocytów, a następnie wnętrza komórki z udziałem układu transportującego – polipeptydów transportujących aniony organiczne B (OATPB – organic anion-transporting polypeptide B). W hepatocytach dochodzi do sprzężenia z kwasem glukuronowym, powstają formy rozpuszczalne bilirubiny (sprzężona/bezpośrednia), które są wydzielane do żółci. Transport ten jest aktywny i uczestniczą w nim białko MRP2 (multidrug resistance-like protein 2)/cMOAT (canalicular multispecific organic anion transporter; wielospecyficzny kanalikowy transporter anionów organicznych) oraz białko ABCC2 (ATP-binding cassette subfamily C member 2). Bilirubina wolna nie rozpuszcza się w wodzie i jest związana z albuminami, dlatego nie może być wydalona z moczem, a jednocześnie przenika barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy do ośrodkowego układu nerwowego, w tym do jąder podstawnych mózgu.

W zależności od miejsca zaburzeń przemian i transportu bilirubiny wyróżnia się żółtaczki: przedwątrobowe, wątrobowe i pozawątrobowe. Żółtaczki przedwątrobowe z reguły związane są z nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny (np. w następstwie hemolizy) i/lub z zaburzonymi procesami jej transportu oraz sprzęgania z kwasem glukuronowym. Z kolei w następstwie oddziaływania różnych czynników w obrębie hepatocytów oraz dróg żółciowych obserwuje się cholestazę – hiperbilirubinemię z przewagą bilirubiny bezpośredniej/sprzężonej. Do czynników wywołujących cholestazę wewnątrzwątrobową należą czynniki: infekcyjne, anatomiczne, metaboliczne, genetyczne i/lub immunologiczne. Do najczęstszych przyczyn cholestazy zewnątrzwątrobowej zalicza się w zależności od wieku pacjenta: atrezję dróg żółciowych, torbiele dróg żółciowych, kamicę dróg żółciowych oraz nowotwory wątroby/dróg żółciowych/trzustki^1-5.