prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska

Biegunkę rozpoznaje się w przypadku zmiany konsystencji stolca (na płynną lub półpłynną) i/lub zwiększenia częstości wypróżnień (zazwyczaj ≥3 w ciągu 24 h). Mogą, ale nie muszą, towarzyszyć jej wymioty lub gorączka. Uważa się, że zmiana konsystencji stolca w stosunku do konsystencji sprzed choroby przy diagnozowaniu ostrej biegunki jest bardziej miarodajna niż zmiana liczby stolców (szczególnie w pierwszych miesiącach życia). Częste oddawanie uformowanego stolca nie jest biegunką. Ostra biegunka trwa zazwyczaj krócej niż 7 dni, ale nie dłużej niż 14 dni. Najczęstszą przyczyną jest ostra biegunka infekcyjna. Szacuje się, że w Europie Wschodniej i Europie Środkowej w ciągu roku na jedno dziecko poniżej 5 roku życia przypadają 2-3 epizody ostrej biegunki¹. W wielu krajach ostra biegunka jest również częstą przyczyną hospitalizacji wśród dzieci do 3 roku życia¹.

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym pozostaje rotawirus². Najwięcej zachorowań i hospitalizacji z powodu biegunki rotawirusowej notuje się w okresie od późnej jesieni do wiosny. Jednakże w krajach o dużej wyszczepialności przeciwko rotawirusom coraz częściej dochodzi do zakażeń o etiologii norowirusowej³. Inne wirusy, np. wirus Coxsackie, echowirusy, wirus grypy typu B oraz koronawirusy, w tym SARS-CoV-2⁴, mogą również odgrywać rolę w etiologii nieżytu żołądkowo-jelitowego, jednak te ostatnie częściej powodują objawy spoza przewodu pokarmowego. Bakterie są zdecydowanie rzadszą przyczyną ostrej biegunki. W Europie, w zależności od kraju, zakażenia bakteryjne powodowane są najczęściej przez Campylobacter spp. lub Salmonella spp. Obserwuje się też wzrost liczby zakażeń o etiologii Clostridioides difficile (dawniej Clostridium difficile). Zakażenia wywołane przez pierwotniaki – Giardia lamblia czy Cryptosporidium – zdarzają się bardzo rzadko i w naszych warunkach mają zazwyczaj przebieg bezobjawowy².

O etiologii zakażenia można pośrednio wnioskować na podstawie objawów, ale nie w sposób definitywny. Wymioty oraz objawy ze strony układu oddechowego są bardziej charakterystyczne dla etiologii wirusowej. Wysoka gorączka (>40°C), widoczna krew w stolcu, ból brzucha oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego sugerują etiologię bakteryjną. W większości przypadków nie ma jednak potrzeby ustalenia etiologii ostrej biegunki, gdyż nie wpływa to na sposób postępowania. Badanie mikrobiologiczne należy wykonać w następujących sytuacjach:

• u dzieci <3 miesiąca życia
• u osób z gorączką, krwistymi lub śluzowymi stolcami, kurczowym bólem brzucha lub tkliwością brzucha
• w przypadku współistnienia choroby przewlekłej (np. onkologicznej, nieswoistego zapalenia jelit)
• w przypadku biegunki o ciężkim przebiegu
• w przypadku utrzymywania się objawów, kiedy rozważane jest leczenie celowane
• w ramach postępowania epidemiologicznego
• u dzieci z wywiadem niedawno odbytej podróży do strefy zwiększonego ryzyka wystąpienia biegunki, u których identyfikacja patogenu zmieniałaby postępowanie.

Badanie w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile i shigatoksycznych enterokrwotocznych szczepów Escherichia coli wykonuje się u osób z objawami sepsy. Nie jest zalecane wykonywanie badania mikrobiologicznego, w kierunku etiologii wirusowej czy też bakteryjnej, po ustąpieniu objawów choroby³.

Tabela 1. Niepokojące objawy (tzw. czerwone flagi)

Większość dzieci może być leczona ambulatoryjnie. Rodzice lub opiekunowie dziecka powinni jednak zawsze otrzymać informację o tym, kiedy mają bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem (tzw. czerwone flagi; tab. 1). Wskazania do przyjęcia dziecka chorego na ostrą biegunkę do szpitala obejmują:

• wstrząs
• ciężkie odwodnienie (ubytek >9% masy ciała)
• zaburzenia neurologiczne (np. otępienie, drgawki, nadmierna senność, pobudzenie)
• uporczywe wymioty lub wymioty treścią żółciową
• niepowodzenie nawadniania doustnego
• podejrzenie schorzenia chirurgicznego jako przyczyny dolegliwości
• wskazania społeczne lub logistyczne uniemożliwiające leczenie w domu.

Tabela 2. Zasady leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dziec

 W tabeli 2 podsumowano podstawowe zasady leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci.

W niniejszym artykule omówiono dwa kluczowe elementy leczenia ostrej biegunki infekcyjnej zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Należą do nich: nawadnianie doustne lub dożylne (w zależności od stopnia odwodnienia) i żywienie^5-7.

Ocena kliniczna stopnia odwodnienia

Tabela 3. Kliniczna skala odwodnienia (CDS)

Odwodnienie w przebiegu ostrej biegunki stanowi jedno z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań. Prawidłowa ocena stanu odwodnienia jest więc kluczowa w dobraniu modelu postępowania. Powszechnie uznanym złotym standardem w ocenie stopnia odwodnienia jest procentowy ubytek masy ciała. Polega on na porównaniu masy ciała w momencie zgłoszenia się dziecka do lekarza z masą ciała tuż sprzed zachorowania. W codziennej praktyce dane takie są rzadko dostępne. Stopień odwodnienia próbuje się oszacować na podstawie objawów klinicznych. Wydłużony czas powrotu kapilarnego, nieprawidłowe napięcie skóry oraz nieprawidłowy tor oddychania mają największą wartość diagnostyczną^5,8. W praktyce najczęściej stosowane są skala World Health Organization (WHO)⁹ lub (zalecana w wytycznych europejskich) kliniczna skala odwodnienia (CDS – Clinical Dehydration Scale)⁵ (tab. 3).