Emocjonalne reakcje profesjonalistów

Samouszkodzenia wydają się niezrozumiałe, absurdalne i tajemnicze. Akty, które za nimi stoją – często przewlekłe, powtarzalne atakowanie swojego ciała – są sprzeczne z oczywistymi, jak się wydaje, potrzebami ludzi. Chcemy możliwie dobrze żyć i odnosić sukcesy, unikamy bólu i dążymy do przyjemności. Z tej perspektywy samouszkodzenia są więc dziwaczne i trudne do zrozumienia. Nie tylko dla bliskich osób, których ten problem dotyczy, ich przyjaciół czy rodziny, lecz także dla profesjonalistów. Dla psychiatrów dziecięco-młodzieżowych stanowią jednak element codzienności – do 60% nastolatków hospitalizowanych psychiatrycznie co najmniej raz się samouszkadzało, a połowa czyniła to wielokrotnie, często więcej niż 50 razy w roku poprzedzającym przyjęcie do szpitala⁶.

Wraz z rozpowszechnieniem NSSI w ostatnich dekadach stają się one coraz ważniejszym fenomenem także dla innych specjalistów pracujących z populacją pediatryczną. Zjawisko to budzi złożone, ambiwalentne emocje – z jednej strony chęć niesienia pomocy, a z drugiej strony także irytację, strach, przerażenie, odrazę, niechęć, wstręt czy poczucie bezradności. Nasze emocjonalne reakcje, nastawienia, postawy czy przesądy wpływają na losy naszych pacjentów, a prawdopodobieństwo jatrogennych następstw kontaktu z pracownikami ochrony zdrowia jest w przypadku samouszkodzeń jak najbardziej realne.

Rozpowszechnienie

Samouszkodzenia są zaskakująco częste w populacji młodzieżowej, a ich rozpowszechnienie wzrosło o 250% od końca lat 90.⁷ Występują bez wyjątku we wszystkich klasach społecznych, kulturach i grupach etnicznych. Różnice między krajami i kontynentami nie są duże. Autorzy ostatniej metaanalizy szacują, że w badaniach populacyjnych 18-22% nastolatków co najmniej raz w życiu dokonało NSSI⁸. Podobne dane dotyczą Polski⁹. Mniej więcej połowa młodzieży uszkodzi się 1-2 razy (eksperymenty bez znaczenia dla rozwoju), a u połowy będą to zachowania powtarzalne. Około 5-6% młodych ludzi spełnia kryteria z DSM-5 – 5 dni w roku z samouszkodzeniami¹⁰. Nieznany odsetek młodzieży (im większa liczba ataków na siebie, tym większe prawdopodobieństwo ich ukrywania) samouszkadza się kilkadziesiąt czy kilkaset razy rocznie. Wśród hospitalizowanych nastolatków z tym problemem średnia liczba samouszkodzeń wynosi ponad 50 epizodów rocznie przed przyjęciem do szpitala¹¹.

Tradycyjnie uważano, że samouszkodzenia częściej dotyczą płci żeńskiej niż płci męskiej, ale ostatnie badania podważają, przynajmniej częściowo, to założenie (proporcja płci wynosi prawdopodobnie 1,5 : 1 na korzyść dziewcząt i kobiet)¹². Wydaje się, że dziewczynki nieco wcześniej zaczynają się samookaleczać (z tego wynika ich wyraźna przewaga w młodszych grupach wiekowych), czynią to bardziej typowo niż chłopcy (cięcie skóry vs uderzenia w twarde przedmioty), łatwiej je zidentyfikować i wyraźnie przeważają w grupach klinicznych (osób leczonych)¹¹.

Dzieci dokonują pierwszych NSSI zwykle w wieku 12-13 lat, największe ich rozpowszechnienie przypada na 15-16 rok życia, a potem zachowania te tracą na znaczeniu – większość młodych ludzi, także tych przewlekle się samouszkadzających, przestaje to robić we wczesnej dorosłości (18-21 rok życia). Jest to więc typowo adolescencyjne zjawisko, choć jego rozpowszechnienie wzrasta w ostatnich latach także wśród młodych dorosłych kobiet do 24 roku życia¹³.

Czynniki ryzyka

Etiologia samouszkodzeń jest wieloczynnikowa, dużą rolę odgrywają: tło kulturowe, stresory interpersonalne, komponenta neurobiologiczna (nieprawidłowości osi stresu, podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej i dysfunkcje przekaźnictwa serotoninergicznego, dopaminergicznego oraz endogennego układu opioidowego), dysregulacja emocjonalna i niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa. Duże znaczenie mają również czynniki socjoekonomiczne – NSSI często towarzyszą biedzie, wykluczeniu społecznemu, opresji związanej ze statusem mniejszościowym (mniejszości etniczne, seksualne czy migranci) oraz pobytowi w placówkach opiekuńczo-wychowawczych. Metaforycznie mówi się o samouszkodzeniach jako o krzyku rozpaczy tych, którzy są w opresji, są upokarzani i pozbawieni głosu.

Przechodząc od metafory do konkretu, czynniki ryzyka NSSI dzielimy na związane z odległą przeszłością (dystalne) oraz bieżące (proksymalne). Pierwsze z nich mają istotne znaczenie dla rozumienia samouszkodzeń i prowadzenia terapii psychologicznych (przykładowo często związane z wczesnym dzieciństwem trudności regulacji emocji), ale mniejsze znaczenie praktyczne w pracy profesjonalistów, którzy nie są specjalistami zdrowia psychicznego. Warto jednak zauważyć, że najpoważniejszym czynnikiem ryzyka z tej grupy jest trudne dzieciństwo, a przede wszystkim krzywdzenie wewnątrzrodzinne (przemoc fizyczna, molestowanie seksualne czy zaniedbanie emocjonalne) oraz złe funkcjonowanie rodziny (uzależnienia i choroby psychiczne rodziców, konflikty w związku). Przeszłość oddziałuje na wiele sposobów, które utrudniają możliwość poradzenia sobie ze stresorami okresu adolescencji, szczególnie jeśli ich wpływ czy charakter są wyjątkowo poważne.

Jeśli chodzi o czynniki proksymalne, to wyzwalaczem zachowań samouszkadzających jest poważny, przewlekły dystres (stres przekraczający możliwości radzenia sobie jednostki) wywoływany przez negatywne wydarzenia życiowe. Najważniejsze jest krzywdzenie rówieśnicze. Pozostałe doświadczenia to: niepowodzenia (szczególnie upokorzenie czy poniżenie) w relacjach rówieśniczych, samotność, niepowodzenia szkolne, zwykle w połączeniu z konfliktami rodzinnymi. Trzeba pamiętać również o młodzieży LGBT+, która odkrywa swoją nieheteronormatywność czy transpłciowość, często doświadczając przy tym odrzucenia i ostracyzmu. W niedawno opublikowanej metaanalizie¹⁴ wykazano 2-3-krotnie większe ryzyko NSSI w tej grupie (najwyższe wśród osób transpłciowych i biseksualnych) w porównaniu z heteroseksualnymi, cispłciowymi rówieśnikami.

Samouszkodzenia są bardziej prawdopodobne u osób o predysponujących cechach psychologicznych, takich jak: skłonność do agresywności, impulsywność (słabe planowanie, brak wytrwałości w realizacji zadań, tendencja do pochopnych działań, szczególnie pod wpływem negatywnych emocji), aleksytymia (nieumiejętność nazywania i zarządzania przeżywanymi emocjami), niska samoocena i niepewność, silny samokrytycyzm i samoobwinianie, tendencja do wycofywania się w sytuacjach trudnych (unikanie), pasywność, nieakceptacja swojego zmieniającego się ciała i niezadowolenie z niego czy niskie kompetencje społeczne.

Niesamobójcze samouszkodzenia mogą wystąpić w przebiegu prawie każdego zaburzenia psychicznego (albo je poprzedzać), ale szczególnie znaczące jest ich współwystępowanie w przypadku: zaburzeń lękowych (fobia społeczna) i nastroju (epizody depresyjne, zaburzenia afektywne dwubiegunowe), zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) i zaburzeń dysocjacyjnych, zaburzeń związanych z używaniem substancji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD – obsessive-compulsive disorder), zaburzeń odżywiania i oczywiście zaburzeń osobowości. Warto jednak pamiętać, że postawienie prawidłowej diagnozy zaburzeń osobowości jest problematyczne, szczególnie u poważnie dysfunkcjonalnych nastolatków, dlatego nie powinny być one rozpoznawane przed 18 rokiem życia (w psychiatrii młodzieżowej stosuje się nieraz wstępną diagnozę obserwacji w kierunku rozwoju osobowości nieprawidłowej).

Ponadto ryzyko NSSI związane jest z problemami ze snem, dolegliwościami somatycznymi, niepełnosprawnością oraz problemami z prawem.

Samouszkodzenia są niezwykle rozpowszechnione. Każdy może ich spróbować raz czy kilka razy. Jednak niektórzy ze względu na swoją przeszłość, cechy intrapsychiczne (charakterystyki psychologiczne), brak wsparcia czy przewlekłość i siłę kryzysu doświadczą znacznej ulgi emocjonalnej związanej z atakiem na swoje ciało i będą go wielokrotnie powtarzać. W dodatku w gabinetach psychiatrów czy psychoterapeutów często okazuje się, że przewlekle samookalecza się pozornie świetnie sobie radząca nastolatka. Jest ona ambitna, bezproblemowa, ma przyjaciół i zainteresowania, odnosi sukcesy, dobrze się uczy, żyje w tzw. dobrej rodzinie. Może jest nieco lękowa i zestresowana, zbyt perfekcjonistyczna i ambitna. Ten opis w małym stopniu pasuje do przedstawionych wyżej charakterystyk. Pokazuje to ułomność oszacowań opartych na prostym zliczaniu czynników ryzyka.

Wieloczynnikowa natura samouszkodzeń i prób samobójczych oraz liczne czynniki ryzyka, a także złożone związki między nimi wiążą się z niską trafnością predykcyjną¹⁵. Oznacza to, że w badaniach przesiewowych praktycznie nie potrafimy wyodrębnić osób narażonych na gorszy przebieg i szybkie utrwalenie się samouszkodzeń, ale też nie wiemy, które z osób trafiających przykładowo na szpitalne oddziały ratunkowe są narażone na wysokie ryzyko podjęcia próby samobójczej w bliskiej przyszłości. Tym bardziej że czynniki ryzyka samouszkodzeń prawie nie różnią się od czynników ryzyka prób samobójczych, z których część kończy się zgonem.

Opis

Samouszkodzenia są bardzo różne. To nie tylko kaleczenie się ostrym narzędziem, lecz także: przypalanie skóry, rozdrapywanie gojących się ran, wycinanie na skórze słów lub symboli, uderzanie się (głową lub ręką o ścianę, policzkowanie się, bicie pięścią), łamanie kości, szczypanie się, a rzadziej gryzienie się, podduszanie albo spożywanie substancji toksycznych (np. płynu do naczyń). Typowe samouszkodzenia są umiarkowane (z naruszeniem tkanek, krwawieniem, siniakami) i powierzchowne, ale stosowane z intencją natychmiastowego uszkodzenia tkanek ciała. Dlatego kompulsywne (stereotypowe, odruchowe) wyrywanie włosów (trichotillomania) zwykle nie jest zaliczane do tej kategorii, podobnie jak odmawianie jedzenia czy picia, które z reguły występują w zaburzeniach odżywiania.

Nie uznajemy za NSSI także lekkich, normatywnych i często występujących fenomenów, takich jak przygryzanie warg, obgryzanie paznokci czy zrywanie strupów. Ekstremalnie rzadko, a prawie nigdy wśród młodzieży, w przebiegu ciężkich dekompensacji psychiatrycznych (np. ostry epizod psychotyczny typu schizofrenia paranoidalna) może zdarzyć się dramatycznie poważne samookaleczenie, np. wyłuszczenie gałki ocznej czy samoamputacja kończyny.

Za samouszkodzenia nie są uznawane też tzw. pośrednie zachowania autoagresywne, takie jak: ostre upijanie się lub stosowanie narkotyków, zachowania seksualne wysokiego ryzyka, niezgodne z zaleceniami przyjmowanie leków przepisanych przez lekarza albo odstawienie leków czy inne niebezpieczne zachowania, np. wdawanie się w bójki, przechodzenie pomiędzy szybko jadącymi samochodami, wsiadanie do samochodu z obcymi osobami, niebezpieczna jazda na rowerze itp. Skutki tych zachowań kumulują się i częściej są odroczone niż natychmiastowe, ale ich następstwa mogą być bardzo poważne. Psychologicznie mają wiele podobnych do samouszkodzeń uwarunkowań i cech, ale zamiar szkodzenia sobie jest bardziej ukryty i niejednoznaczny. Warto jednak pamiętać, że opisane wyżej zachowania świadczące o impulsywności i skłonności do ryzyka bardzo często współwystępują z NSSI.