Najczęstszym miejscem samouszkodzeń są przedramiona (lewe przedramię) czy brzuch, często są to miejsca ukryte, nieeksponowane, łatwe do zasłonięcia, np. uda, podbrzusze, piersi, stopy.

Wbrew obiegowym opiniom większość samouszkadzających się adolescentów ukrywa ślady i krzywdzi się w samotności. To młodzi ludzie, którzy przeciążeni sytuacją życiową i przewlekłym dystresem odkrywają funkcje samookaleczeń. Niektórzy utrzymują normalne relacje społeczne, a nawet mają w otoczeniu kogoś bliskiego (albo kilka osób), kto wie o samookaleczeniach i stara się im pomóc w ich przezwyciężeniu. Powiernikami nastolatków są zwykle rówieśnicy, nie rodzice. Większość opiekunów nie wie, że dziecko się samouszkadza, dowiadują się z opóźnieniem i/lub przez przypadek. Według najnowszej metaanalizy tylko połowa osób dokonujących NSSI prosiła o pomoc, a 1/4 poinformowała o swoim problemie członka rodziny⁸. Także do specjalistów samookaleczająca się młodzież trafia późno – wśród osób zgłaszających się do pediatrów czy na oddziały ratunkowe co trzecia ma już za sobą co najmniej 11 epizodów samookaleczeń, w tym co dziesiąta powyżej 50¹⁶.

Młodzi ludzie, którzy samouszkadzają się powtarzalnie, mają jeden preferowany rodzaj samouszkodzeń albo częściej robią to na wiele różnych sposobów. Zwykle w badaniach do 70% samookaleczających się osób stosuje równolegle dwie metody lub więcej sposobów¹⁷. Bywa, że jedna osoba zarówno tnie sobie skórę, jak i uderza się czy przypala. Zdarza się, że jakiś rodzaj krzywdzenia jest zarezerwowany dla konkretnej emocji, np. ktoś przecina skórę, gdy czuje smutek, a uderza głową, gdy przeżywa złość. Sposoby samouszkodzeń zmieniają się w czasie.

Czas trwania samookaleczeń może być różny. Adolescenci krzywdzą się nieraz kilka lat. Nierzadkie są także szybkie remisje, szczególnie jeśli NSSI nie współwystępują z zaburzeniami psychicznymi. W jednym z badań około połowy badanych nie spełniało kryteriów NSSI już po roku od zgłoszenia się do leczenia psychiatrycznego¹⁸.

Mechanizmy/funkcje

Samouszkodzenia występują w reakcji na znaczące napięcia psychiczne i przeciążenie emocjonalne wywołane stresującymi wydarzeniami życiowymi (kłótnie z rodzicami, odrzucenie rówieśnicze, zerwanie z partnerem itp.). Swój początek mają w okresie adolescencji, kiedy zwiększa się intensywność przeżywania emocji i reaktywność.

Pełnią one określone funkcje w życiu jednostki, rodziny, środowiska. Im są częstsze, tym bardziej wiążą się z ważnymi dla życia potrzebami i tym ważniejszą odgrywają rolę. Dla niektórych osób mogą się stać centralnym doświadczeniem w radzeniu sobie z życiem, w zmaganiu z bólem, nienawiścią do siebie i wewnętrznym zamętem. Stają się tak ważne, że niezwykle trudno z nich zrezygnować. Adolescenci często nie chcą zaprzestać swoich autoagresywnych zachowań albo wręcz nie potrafią tego zrobić, dopóki nie wytworzą bardziej adekwatnych sposobów radzenia sobie z trudnościami. Samouszkodzenia nie są więc irracjonalnymi, absurdalnymi, niezrozumiałymi dziwactwami, lecz pełnią określone funkcje i mają sens⁵.

Im bardziej samookaleczenia są przewlekłe, tym ważniejsza staje się ich rola związana z regulacją emocji. U osób z zaburzeniami regulacji emocjonalnej łatwo dochodzi do dezorganizacji w warunkach stresu i poczucia przytłoczenia przez emocje („nie zniosę tego”, „jeśli tego nie powstrzymam, zwariuję”), które stają się nie do wytrzymania. Samouszkodzenia pozwalają zredukować trudny do opanowania ból psychiczny poprzez przeniesienie go na ból fizyczny. Osoby samouszkadzające się opisują narastające w ciągu kilku godzin napięcie emocjonalne i natychmiastową ulgę po samookaleczeniu¹⁹.

Niesamobójcze samouszkodzenia są najczęściej odpowiedzią na złość, poczucie winy czy wstydu, napięcie, lęk, smutek czy pogardę do siebie – samonienawiść. Krótkoterminowo są niezwykle skuteczne, przynoszą natychmiastową ulgę, przerywają ruminacje (ciągłe, niekonstruktywne myślenie o przeszłych i przyszłych trudnościach – tzw. przeżuwanie myśli), ułatwiają radzenie sobie z lękiem czy depresją. Długoterminowo szybko uzależniają, także na poziomie neurochemicznym (samookaleczeniu towarzyszy wysyp endogennych opioidów), i blokują wytwarzanie bardziej adaptacyjnych sposobów regulacji emocji²⁰. Są atrakcyjne ze względu na szybki efekt i poczucie kontroli. Dla części nastolatków są osiągnięciem rozwojowym, kiedy agresywne i impulsywne dzieci po rozpoczęciu samouszkodzeń nie atakują już innych, lecz krzywdzą siebie. Często są używane do samokarania. U niektórych, ciężko straumatyzowanych osób pozwalają przełamać dysocjację (niekomfortowy stan oddzielenia od ciała czy świadomości – ból przywraca czucie ciała czy łączności z nim), a inne osoby opisują efekt euforyzujący samouszkodzeń. Niektórym pomagają w rozładowaniu napięcia seksualnego przy lęku związanym z tą sferą życia. Samouszkodzenia wreszcie chronią osoby, które boją się więzi i bliskości, przed byciem emocjonalnie poruszonym (np. fascynacją lub zakochaniem) czy zbliżeniem się do kogoś. Najważniejszą jednak ich funkcją jest ratowanie się przed grożącym samobójstwem u osób, którym trudno inaczej poradzić sobie z zalewającymi je destruktywnymi emocjami. W tej grupie pacjentów próba powstrzymania się od samookaleczeń zwiększa ryzyko podjęcia próby samobójczej. Funkcja związana z regulacją emocji, która jest centralna w poważnych samouszkodzeniach, występuje także w lżejszych ich formach – w metodach samoopisowych zwykle 60-70% badanych uznaje ją za kluczową²¹.

Około 2-3 razy mniej adolescentów za ważną uznaje funkcję relacyjną (interpersonalną) samookaleczeń, tj. związaną z wpływaniem na innych czy życie w środowisku. Samouszkodzenia mogą służyć komunikowaniu dyskomfortu i cierpienia – rana, jeśli jest ujawniona, „krzyczy”. Mogą pomagać w zakończeniu konfliktu albo wręcz przeciwnie – zrazić kogoś i w ten sposób uchronić krzywdzącą się osobę przed bliższą relacją, mogą też kogoś karać czy na kogoś wpływać. Samookaleczenia przyciągają uwagę, mogą pomagać w unikaniu trudnych sytuacji, wzbudzać chęć udzielenia pomocy, zmniejszać presję rodziców na naukę itd. – jednym słowem: mogą być narzędziem manipulacji. Dzieje się tak jednak znacznie rzadziej, niż sobie to wyobrażamy, także my, profesjonaliści. Nasze, dorosłych, podejrzenia lub nawet realne obserwacje interpersonalnych funkcji samouszkodzeń są częstą przyczyną negatywnych, a w przypadku profesjonalistów jatrogennych reakcji.

Tymczasem typowa sekwencja wydarzeń wygląda następująco: młodzież przez miesiące, a nieraz przez lata, dokonuje samouszkodzeń w tajemnicy, a dopiero kiedy dochodzi do, często przypadkowego, odkrycia samookaleczeń, reakcja bliskich może być pokusą, aby użyć objawów do wpływania na innych. Samouszkodzenia nigdy nie są tylko poszukiwaniem uwagi. Jeśli poprzestaniemy na takim rozumieniu adolescenta (że to manipulant, jest atencyjny, że krzywdzi się na pokaz, próbuje coś wymusić czy zaszantażować), to nie zrozumiemy młodego człowieka i nic taką postawą nie zyskamy. Ale część samouszkodzeń to także komunikat. Nastolatek, który w ten sposób informuje o swoim dyskomforcie, obawia się, że jeśli nie wstrząśnie bliskimi, to jego cierpienie będzie odebrane jako nieistotne i zostanie zignorowane. Niekiedy samouszkodzenie jest oskarżeniem – rana krzyczy: „zobacz, co mi zrobiłeś!”.

Następstwa/ryzyka

Somatyczne następstwa NSSI rzadko są poważne (rozległe blizny, uszkodzenie mięśni, ścięgien czy nerwów, poważne infekcje), bardzo rzadko następuje przypadkowa śmierć wywołana charakterem i głębokością rany. Poważniejsze ryzyka wiążą się nawet z niesamobójczym nadużywaniem leków czy substancji psychoaktywnych. Oczywiście blizny, które mogą pozostawać po samouszkodzeniach jeszcze długo po ich zaprzestaniu, naznaczają oraz komplikują obraz ciała i relację z nim, a te zwykle już na początku są gorsze niż u osób niedokonujących samookaleczeń. Wstyd i ukrywanie śladów oraz lęk przed demaskacją stają się ważnym problemem psychologicznym.

Perspektywicznie ważne są jednak inne aspekty NSSI. Traktujemy je jako wczesny znak ostrzegawczy pojawiającego się zaburzenia psychicznego i predyktor ryzyka samobójczego oraz niespecyficzny marker ryzyka nieprawidłowego rozwoju¹⁸. Inaczej mówiąc: samouszkodzenia wcześniej czy później się skończą, ale ich pojawienie się i trwanie prognozują większe zapotrzebowanie na leczenie zdrowia psychicznego w przyszłości, niższą jakość życia (wpływ na związki, nawiązywanie relacji, wykształcenie, niebezpieczne zachowania, używanie substancji psychoaktywnych itp.), wystąpienie różnych zaburzeń psychicznych, często zaburzeń osobowości, w tym także typu borderline. Diagnoza ta wiąże się z niestabilnością emocjonalną, niestabilnymi, często konfliktowymi relacjami z ludźmi związanymi przede wszystkim z bardzo silną wrażliwością na odrzucenie. Około 30-40% przewlekle samookaleczającej się młodzieży w przyszłości będzie spełniać kryteria tego zaburzenia²².

Samouszkodzenia są przede wszystkim silnym predyktorem prób samobójczych oraz samobójstw dokonanych, szczególnie w połączeniu z poważnymi zaburzeniami nastroju, impulsywnością i częstym stosowaniem substancji psychoaktywnych. Przykładowo ryzyko podjęcia prób samobójczych u osób hospitalizowanych z powodu samouszkodzeń jest prawie 50-krotnie większe niż ryzyko populacyjne. Na podstawie niedawno przeprowadzonego przeglądu badań określono roczne ryzyko śmierci samobójczej w takiej sytuacji na 1,3%, a 3-letnie na 2,5%²³.

Samouszkodzenia w perspektywie krótkoterminowej ratują więc przed samobójstwem (stanowiąc skuteczny sposób regulacji emocji), ale długoterminowo są jednym z jego najpoważniejszych czynników ryzyka. Proces dojrzewania do decyzji o podjęciu próby samobójczej (tzw. proces suicydalny) zaczyna się zwykle na rok czy 2 lata przed próbą. Na wczesnym etapie młodzi ludzie mają myśli rezygnacyjne i samobójcze oraz dokonują niesamobójczych samouszkodzeń. Bez poprawy ich sytuacji życiowej czy pomocy innych, w tym profesjonalistów, część z nich samobójczo zakończy życie. Tę dramatyczną dychotomię związaną z NSSI być może najlepiej tłumaczy interpersonalna teoria Joinera (2005)²⁴, zgodnie z którą do dokonania samobójstwa trzeba przezwyciężyć strach i wolę życia związane z głęboko zakorzenionymi w nas instynktami samozachowawczymi. Powtarzalne działania, sprzeczne z tymi pierwotnymi instynktami, przyzwyczajają do atakowania ciała i stopniowo wygaszają ból, strach i napięcie (habituacja). W ten sposób (albo na skutek innych doświadczeń o podobnym w tym aspekcie charakterze, np. bycia ofiarą molestowania seksualnego, przemocy fizycznej czy zażywania dożylnie narkotyków) młodzi ludzie przygotowują się do najpoważniejszych, najbardziej dramatycznych ataków na siebie. Co ważne, wbrew obiegowym opiniom niebezpieczne z tej perspektywy są powtarzalne samouszkodzenia. Co najmniej połowa młodych ludzi, którzy zmarli w wyniku próby samobójczej, dokonywała wcześniej samouszkodzeń. Odsetek ten wśród kobiet zbliża się do 3/4, czyli 3 na 4 kobiety, które zmarły samobójczo, przed śmiercią się samookaleczały; wśród młodych mężczyzn, którzy popełnili samobójstwo, odsetek ten jest mniejszy²⁵.

Diagnostyka samouszkodzeń to de facto diagnostyka stanów zagrożenia życia (wstępna identyfikacja pacjentów zagrożonych próbą samobójczą).

Podsumowanie

Samouszkodzenia to poważny problem dla systemów ochrony zdrowia psychicznego, szczególnie w Polsce, gdzie dostęp do szybkiego i adekwatnego wsparcia jest bardzo mały. Z tym zjawiskiem mają do czynienia również inni specjaliści. Samookaleczenia ujawnione podczas interwencji pediatrycznych są ważnym wskaźnikiem ryzyka złego funkcjonowania w przyszłości, w tym prób samobójczych, ale mogą też zwiększyć szanse na udzielenie pomocy młodym ludziom, którzy zwykle nie poszukują dla siebie pomocy profesjonalistów.