prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk

Niniejszy artykuł o charakterze przeglądowym składa się z dwóch części. W części pierwszej omówiono etiologię i diagnostykę różnicową zakażeń górnych dróg oddechowych, w tym nawrotowych. Wymieniono czynniki ryzyka nawrotowych zakażeń dróg oddechowych u dzieci. Zwrócono uwagę na możliwości szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej zakażeń dróg oddechowych opartej na testach antygenowych. Przypomniano podstawy rozpoznawania alergicznego nieżytu nosa, w tym lokalnego. Przedstawiono również zależności między zakażeniami górnych dróg oddechowych a alergicznym nieżytem nosa u dzieci. Część druga dotyczy prewencji zakażeń dróg oddechowych, ze szczególnym uwzględnieniem roli lizatów bakteryjnych.

Wprowadzenie

Zakażenia górnych dróg oddechowych (ZGDO) stanowią częsty problem w praktyce ambulatoryjnej lekarza rodzinnego/pediatry. Najczęściej jest to ostre zapalenie błony śluzowej nosa i gardła (rhinopharyngitis) przebiegające zazwyczaj z nieżytem błony śluzowej zatok przynosowych (rhinosinusitis). Nawrotowe zakażenia dróg oddechowych (NZDO) wymagają szczegółowej diagnostyki różnicowej. Alergia zwiększa ryzyko infekcji dróg oddechowych u dzieci, a niektóre zakażenia wirusowe dróg oddechowych (rynowirusami, syncytialnym wirusem oddechowym [RSV – respiratory syncytial virus]) zwiększają ryzyko ekspresji klinicznej alergii wziewnej. Wirusowe ZGDO może być trudne do odróżnienia od zaostrzenia alergicznego nieżytu nosa (ANN), w tym lokalnego, szczególnie u małych dzieci. W rozpoznaniu etiologii zakażeń dróg oddechowych pomocne są szybkie testy antygenowe.

Zakażenia górnych dróg oddechowych

Okres jesienno-zimowo-wiosenny w naszej strefie klimatycznej sprzyja częstszym ostrym zakażeniom dróg oddechowych. W typowym sezonie jesienno-zimowym ZGDO występujące zazwyczaj o tej porze u dzieci są związane z rynowirusami, adenowirusami, wirusami grypy, paragrypy, koronawirusami, enterowirusami czy też z metapneumowirusami¹. W ciągu ostatnich 2-3 lat obserwujemy w wielu krajach na świecie, także w Polsce, znaczny wzrost liczby ZGDO i zakażeń dolnych dróg oddechowych (ZDDO) wywoływanych przez Mycoplasma pneumoniae, w tym tych wymagających hospitalizacji². Do tego dochodzą sezonowe zakażenia związane z RSV, które są szczególnie groźne u dzieci w pierwszych latach życia^3,4. ZGDO i ZDDO tym ostatnim wirusem, szczególnie we wczesnym dzieciństwie, łączą się z długoterminowymi następstwami w drogach oddechowych u dzieci w postaci: nawrotowych zakażeń dróg oddechowych (NZDO), nawrotowych świstów, astmy, zaburzonej funkcji płuc oraz przewlekłych chorób płuc u dorosłych (astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc)⁵. Najczęstszą postacią ostrego ZGDO jest ostre zapalenie błony śluzowej nosa i gardła (rhinopharyngitis), w praktyce przebiegające często z nieżytem błony śluzowej zatok przynosowych (rhinosinusitis)⁶. Ostre ZGDO występują zazwyczaj u dzieci w wieku 1-5 lat, ze szczytem zachorowań w 2 roku życia, i w ponad 80% przypadków są to infekcje o etiologii wirusowej⁷.

Trudną grupę chorych w praktyce lekarza rodzinnego/ pediatry czy laryngologa stanowią dzieci z NZDO. Szacuje się, że NZDO dotyczą 5-15% dzieci w pierwszych 5 latach życia i są to głównie samoograniczające się zakażenia wirusowe^8-10. Warto tutaj przypomnieć, że NZDO można rozpoznać u dziecka po wykluczeniu patologii sprzyjających zakażeniom dróg oddechowych, takich jak: mukowiscydoza, niedobory immunologiczne, zespoły nieruchomych rzęsek, wady dróg oddechowych, oraz gdy spełniony jest co najmniej jeden warunek z poniższych¹¹:

• ≥6 zakażeń dróg oddechowych rocznie
• jeden epizod ZGDO miesięcznie w okresie od września do kwietnia (w Europie)
• 3 epizody ZDDO w ciągu roku.

Tabela 1. Czynniki ryzyka nawrotowych zakażeń dróg oddechowych u dzieci^7,11-13

Istnieje wiele czynników sprzyjających NZDO u dzieci (modyfikowalnych i niemodyfikowalnych), które można zidentyfikować podczas zbierania wywiadu (tab. 1). Spośród nich astma wydaje się jednym z najsilniejszych, co potwierdziły wyniki najnowszej metaanalizy 29 badań obejmujących łącznie 639 078 dzieci¹⁴. Iloraz szans (OR – odds ratio) dla astmy wynosił aż 3,08 (2,06-4,62), podczas gdy dla uczęszczania do żłobka/przedszkola tylko 1,50 (1,16-1,93), a dla karmienia piersią krócej niż 6 miesięcy jedynie 1,26 (1,04-1,52).

Lekarz rodzinny/pediatra oceniający dziecko z objawami zakażenia dróg oddechowych stoi przed niełatwym zadaniem rozpoznania rodzaju infekcji. Powinien odpowiedzieć sobie i opiekunom pacjenta na następujące pytania:

• Czy jest to ZGDO, ZDDO czy ZGDO i ZDDO?
• Czy to jest zakażenie wirusowe, bakteryjne, mykoplazmatyczne czy mieszane?
• Jeśli jest to zakażenie wirusowe, to jakie?
• Jeśli to jest zakażenie bakteryjne, to jakie?
• Czy pacjent spełnia kryteria NZDO?

Tabela 2. Obraz kliniczny infekcji dróg oddechowych o etiologii wirusowej oraz alergicznego nieżytu nosa¹⁵ (modyfikacja własna)

W świetle dzisiejszej wiedzy opieranie się jedynie na wywiadzie (w tym na danych epidemiologicznych dotyczących etiologii aktualnych zakażeń dróg oddechowych w kraju/regionie) oraz na badaniu przedmiotowym wydaje się niewystarczające, aby odpowiedzieć na powyższe pytania (tab. 2). Potrzebne są dodatkowe badania (przynajmniej w części przypadków) wykonywane ad hoc w POZ¹⁵. Lekarz POZ powinien mieć zatem dostęp do diagnostyki wirusologiczno-bakteriologicznej opartej na szybkich testach antygenowych typu combo, obejmujących jak największą liczbę antygenów wirusowych i bakteryjnych. Obecnie dostępne na rynku testy tego typu (metodą immunochromatograficzną) umożliwiają wykrycie w ciągu kilkunastu minut nawet do 10 patogenów oddechowych (SARS-CoV-2, wirus grypy typu A, wirus grypy typu B, wirus paragrypy typu 2, wirus paragrypy typu 1 + typu 3, adenowirus, metapneumowirus, RSV, Mycoplasma pneumoniae oraz Streptococcus pneumoniae)¹⁶. Choć są zastrzeżenia co do czułości tych testów, to jednak ich specyficzność jest wysoka, koszt stosunkowo niski, a ponadto są proste do wykonania w POZ^17,18. Takie badanie pozwala szybko ustalić rozpoznanie etiologiczne, wdrożyć dostępną farmakoterapię antywirusową (np. leki przeciw grypie) lub celowaną antybiotykoterapię (np. w zakażeniu Mycoplasma pneumoniae) oraz uniknąć zbędnej antybiotykoterapii (w zakażeniach wirusowych)¹⁹. Należy przy tym pamiętać, że złotym standardem diagnostycznym pozostają testy molekularne, które obecnie są wykonywane jedynie w szpitalach w wybranych sytuacjach klinicznych²⁰.

Jednakże w ramach diagnostyki różnicowej trzeba rozważyć, zwłaszcza u dzieci aktualnie niegorączkujących, inną bardzo częstą przyczynę takich objawów nosowych, jak: wodnisty wyciek z nosa, zatkanie nosa czy kichanie. Jest nią zaostrzenie alergicznego nieżytu nosa.