Alergiczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa może się wydawać dość prostą, łatwą do rozpoznania i leczenia chorobą alergiczną, zwłaszcza jego postać sezonowa związana z pyłkami roślin wiatropylnych (traw/zbóż, drzew, chwastów/krzewów). Od wielu lat jest to najczęstsza choroba alergiczna dróg oddechowych u dzieci. Dane z badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) dowiodły, że na ANN choruje 24% dzieci w wieku 6-7 lat oraz 30% dzieci w wieku 13-14 lat²¹.

U podłoża ANN leży proces zapalny błony śluzowej nosa, najczęściej IgE-zależny (ponad 90% przypadków), wywołany działaniem alergenów środowiskowych, takich jak: pyłki roślin wiatropylnych, odchody roztoczy kurzu domowego, zarodniki pleśni, sierść/naskórek zwierząt domowych. W przebiegu tej choroby pojawia się co najmniej jeden z 4 niżej wymienionych objawów, które ustępują samoistnie lub w wyniku zastosowanego leczenia^22,23:

• wyciek wodnistej wydzieliny z nosa
• zatkanie nosa
• świąd nosa
• kichanie (seriami).

U znacznej części dzieci symptomom ANN towarzyszą objawy zapalenia spojówek (zaczerwienienie spojówek, świąd oczu i inne). U dzieci poniżej 3 roku życia z reguły przebieg ANN jest skąpoobjawowy, a najczęstszym objawem w tej grupie wiekowej jest wyciek z nosa (około 70% przypadków). Większość dzieci po 3 roku życia prezentuje co najmniej 2 z 4 typowych objawów choroby. Najrzadziej spotykanym symptomem w tej grupie wiekowej jest napadowe kichanie, które jest natomiast znamienne dla młodzieży i dorosłych^24,25. Te odrębności w symptomatologii ANN u małych dzieci są jedną z przyczyn trudności diagnostycznych w gabinetach lekarzy POZ (zaostrzenie ANN czy ZGDO?), szczególnie u pacjentów z całorocznym ANN. Do ustalenia pełnego rozpoznania ANN wskazane jest przeprowadzenie badań alergologicznych, takich jak alergiczne punktowe testy skórne i/lub ocena stężeń alergenowo swoistych IgE (asIgE) w surowicy. Dodatni wynik jednego z wyżej wymienionych testów zgodny z wywiadem pozwala ustalić alergen przyczynowy ANN²³.

Tabela 3. Różnicowanie nieżytów nosa z pomocą badań alergologicznych

Problemy diagnostyczne wynikają też z możliwości występowania lokalnego ANN, choć u dzieci stwierdza się go rzadziej niż u dorosłych²⁶. Klinicznie ten rodzaj ANN przebiega jak klasyczny ANN, lecz z ujemnymi wynikami alergicznych punktowych testów skórnych i z ujemnym wynikiem badania stężenia asIgE w surowicy²⁷. Rozpoznanie lokalnego ANN można potwierdzić za pomocą jednego z 3 testów wykonywanych z reguły w pracowniach/laboratoriach związanych z poradnią/kliniką alergologiczną, takich jak:

• test prowokacji donosowej z alergenem (złoty standard diagnostyczny każdego rodzaju ANN)
• test aktywacji bazofilów (BAT – basophil activation test)
• ocena stężenia asIgE w wydzielinie nosowej²⁸ (tab. 3).

Wydaje się, że ten rodzaj ANN jest rozpoznawany zbyt rzadko (także w poradniach specjalistycznych), a dzieci są leczone na infekcyjne nieżyty nosa i/lub zatok przynosowych.

Między zakażeniem dróg oddechowych a alergią

W przypadku dziecka z chorobą alergiczną dróg oddechowych (ANN, astma) diagnostyka i terapia zakażeń dróg oddechowych dodatkowo są skomplikowane. Trzeba pamiętać, że alergicy częściej chorują na zakażenia dróg oddechowych, a epizod zakażenia dróg oddechowych trwa u nich blisko dwukrotnie dłużej niż u dzieci bez alergii²⁹. Także u dzieci z NZDO często występuje ANN (iloraz częstości [PR – prevalence ratio] 1,61)³⁰.

Rycina 1. Zależności między alergią a zakażeniami dróg oddechowych^36,37

Najwięcej badań na temat związków między wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych a chorobami alergicznymi dróg oddechowych dotyczy RSV oraz rynowirusów (HRV – human rhinovirus). Przykładowo wiadomo, że zakażenie HRV może łączyć się z rozwojem atopii, indukcją świszczącego oddechu, szczególnie u dzieci z atopowym zapaleniem skóry, czy z zaostrzeniami astmy³¹. W badaniu przeprowadzonym w Chinach wykazano dużą wykrywalność (około 40%) HRV w grupie 362 dzieci z objawowym ANN obserwowanych przez 12 miesięcy³². Okazało się także, że zakażenie HRV (głównie typu A i typu B) koreluje dodatnio z nasileniem objawów ANN. Podwyższone stężenia asIgE, interleukin (IL) 25 i 4 oraz chemokiny CXCL13 sugerują potencjalny mechanizm patogenny, dzięki któremu zakażenie HRV indukuje odpowiedź immunologiczno-zapalną nosa typu 2 i lokalną produkcję IgE u pacjentów z ANN³³. Ponadto wykazano, że u pacjentów z ANN objawy przeziębienia związane z HRV są cięższe niż u chorych bez ANN. Wyniki te potwierdzają hipotezę, według której obecność choroby alergicznej dróg oddechowych jest związana ze zmniejszoną wrodzoną odpowiedzią immunologiczną na infekcję HRV³⁴. Choć cytowane wyżej badania podobnie jak inne publikacje potwierdzają wzajemne związki między wirusowymi ZGDO a alergią, to nie odpowiadają jednak jednoznacznie na pytanie, czy to alergia predysponuje do infekcji, czy też ZGDO kreują i nasilają alergię^12,35. Zależności między alergią a zakażeniami dróg oddechowych przedstawiono schematycznie na rycinie 1.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania pojawia się kilka kolejnych pytań, na które powinien odpowiedzieć lekarz:

• Czy w danym przypadku jest to kolejne ZGDO? Jeśli tak, to jakie? (patrz wyżej)
• Czy w danym przypadku jest to zaostrzenie ANN?
• Czy jest to ZGDO u dziecka z zaostrzeniem ANN (mieszany nieżyt nosa)?
• Czy w danym przypadku jest to zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatok obocznych nosa?

Kliniczne różnicowanie objawów infekcji górnych dróg oddechowych spowodowanej przez RSV, wirus grypy, COVID-19 z symptomami ANN przedstawiono w tabeli 2. Jak pokazano w tabeli 3, różnicowanie ANN (zwłaszcza całorocznego) z ZGDO o etiologii wirusowej na podstawie objawów klinicznych nie jest proste, a wręcz czasami bywa niemożliwe. Konieczne są zatem dodatkowe badania, znajomość okresów występowania alergenów wewnątrz- i zewnątrzdomowych oraz aktualnej sytuacji epidemiologicznej zakażeń dróg oddechowych. Pewnych wskazówek mogą dostarczyć też obraz błony śluzowej nosa w rynoskopii przedniej oraz ocena obecności eozynofilów w wydzielinie z nosa²³.

Podsumowanie

• Nawrotowe zakażenia dróg oddechowych wymagają szczegółowej diagnostyki różnicowej.
• W rozpoznaniu etiologii zakażeń dróg oddechowych pomocne są szybkie testy antygenowe.
• Wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych może być trudne do odróżnienia od zaostrzenia alergicznego nieżytu nosa, szczególnie u małych dzieci.
• Alergia zwiększa ryzyko zakażeń dróg oddechowych u dzieci, a niektóre zakażenia wirusowe dróg oddechowych zwiększają ryzyko ekspresji klinicznej alergii wziewnej.