Komentarz

Dziecko z ADHD może nie ujawniać żadnych niepokojących zachowań w gabinecie lekarza, bo w sytuacji, którą ocenia jako zagrożenie, w kontakcie z kimś w białym fartuchu, kto może dać zastrzyk, bywa że nawet wyjątkowo nadruchliwe dziecko siedzi nieruchomo. Dlatego bardzo poważnie trzeba potraktować skargi rodziców. Zdarza się, że rodzice skarżą się na zachowanie dziecka w domu, tymczasem w szkole ono bardzo dobrze funkcjonuje, nie ma uwag do jego zachowania, przynosi niezłe stopnie. Wówczas ADHD będzie mało prawdopodobną diagnozą. Powinniśmy wtedy raczej zwrócić uwagę na problemy rodzinne, małżeńskie i psychologiczne rodziców.

Inna sytuacja: rodzice próbują wymusić zaświadczenie o ADHD, które ich zdaniem spowoduje, że szkoła lepiej potraktuje dziecko. W takiej sytuacji najlepiej zapytać, dlaczego myślą, że dziecko ma ADHD i wyjaśnić, iż nie jest to synonim agresji, zwłaszcza u małych dzieci.

Bywa też odwrotnie, kiedy rodzic twierdzi, że dziecko stwarza problemy w szkole, a w domu świetnie sobie radzi. Ta sytuacja jest mniej jednoznaczna, bo być może w grupie dziecko funkcjonuje gorzej, niż w kontakcie z bardzo dobrze zorganizowanym rodzicem.

W procesie stawiania diagnozy lekarz napotyka wiele pułapek diagnostycznych. Neurolodzy zazwyczaj nie rozpoznają u dzieci z ADHD całościowych zaburzeń rozwoju czy zaburzeń lękowych, bo często nie zwracają uwagi na zaburzenia komunikacji i funkcjonowania społecznego. Psychiatrzy natomiast niekiedy nie diagnozują wystarczająco wnikliwie specyficznych trudności szkolnych, zaburzeń więzi oraz nie poszukują innych możliwych diagnoz, które, być może silniej niż ADHD, wpływają na funkcjonowanie dziecka. Skutkiem tego jest brak skuteczności leczenia, diagnozowanie lekooporności, a czasem nihilizm terapeutyczny.

Zdarzają się sytuacje, że lekarz rozpoznaje ADHD i włącza odpowiednie dla tej jednostki postępowanie farmakologiczne. Terapia jednak nie jest skuteczna. Okazuje się, że źródłem problemu nie jest ADHD, a zaburzenia zachowania, które nie poddają się farmakoterapii. Inny przykład to dziecko, często z rodziny adopcyjnej, którego zachowanie nasuwa podejrzenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wdrożone leczenie nie przynosi rezultatu. Powód? W rzeczywistości objawy wynikają głównie z zaburzeń przywiązania. Zmniejszenie zaś symptomów ADHD nie rozwiąże problemów funkcjonowania tego dziecka i jego rodziny.

Niekiedy rozpoznaje się ADHD u dziecka upośledzonego, bez przeprowadzenia pełnej diagnozy intelektu. Bywają, zwłaszcza u młodszych dzieci, niedoszacowane całościowe zaburzenia rozwoju, np. autystyczne, bo w procesie diagnostycznym skupiono się na nadruchliwości, a nie poświęcono wystarczająco dużo czasu kontaktowi, zabawie, dzieleniu uwagi oraz zainteresowaniu sferą społeczną.

Problemem w psychiatrii dziecięcej, tak jak i w pozostałych dziedzinach medycyny, są też rozpoznania na wyrost. Lekarz diagnozuje to, na czym zna się najlepiej, a więc do czego jest w stanie dostosować skuteczną farmakoterapię. Przykład? Psychiatrzy zajmujący się pacjentami dorosłymi łatwiej rozpoznają schizofrenię niż zespół Aspergera, bo mają o niej większą wiedzę. Natomiast psychiatra dziecięcy szybciej rozpozna zespół nadpobudliwości psychoruchowej niż zaburzenia więzi albo postępujące schorzenie neurologiczne.

Ale mimo pomyłek diagnostycznych, które się zdarzają, nie możemy mówić w Polsce o problemie nadrozpoznawalności ADHD. Wręcz przeciwnie. W dalszym ciągu zbyt niska jest świadomość, że u dziecka kilka diagnoz jest standardem. Błędem jest więc zastanawianie się, czy dziecko ma ADHD, czy zaburzenia zachowania lub czy ma ADHD, a może zespół lękowy, ponieważ zwykle ma ono niejedno zaburzenie. Wówczas trzeba ustalić, co stanowi najpoważniejszy problem i wymaga naszego oddziaływania.

Nie dość często rozpoznawane jest również ADHD u dzieci z organicznymi, stabilnymi schorzeniami mózgu. Założenie, że skoro dziecko ma mózgowe porażenie dziecięce lub padaczkę, to nie może mieć ADHD, jest błędem. Tym bardziej że ryzyko ADHD u tych dzieci jest znacznie większe niż w populacji ogólnej. Problem polega na tym, że w przypadku różnych diagnoz mamy do czynienia z tzw. efektem halo (efektem aureoli), zniekształceniem poznawczym, które polega na tym, że pierwsza diagnoza przysłania inne i powoduje, że zaburzenia, także wymagające leczenia, umykają naszej uwadze. Oto przykład: badania wskazują, że dzieci chore na padaczkę, częściej niż zdrowe, były pozbawiane reedukacji w przypadku dysleksji, ponieważ ich trudności szkolne tłumaczono chorobą podstawową. Dotyczy to także depresji poudarowej, która nieleczona, zaniedbana, pogarsza rokowanie, choć w tej grupie chorych rzadko myśli się o przyczynach obniżenia nastroju innych niż choroba podstawowa.

Istotnym problemem jest także niediagnozowanie osób uzależnionych pod kątem zaburzeń rozwojowych. Często nie pamiętamy, że w tej grupie mamy dziesięciokrotnie większe ryzyko wystąpienia ADHD niż w populacji ogólnej. Osoby uzależnione zazwyczaj mają też zaburzenia zachowania, trudności szkolne, niekiedy przeżyły doświadczenie traumatyczne i mają cechy zespołu stresu pourazowego (PTSD, post-traumatic stress disorder), które leczą alkoholem lub narkotykami. Tymczasem w systemie terapii często pozbawia się ich pomocy w obszarze innym niż uzależnienie.

Kolejną pułapką, na którą warto zwrócić szczególną uwagę, jest pochopne stwierdzanie lekooporności, wynikające z niezebrania wywiadu rodzinnego i nieuwzględnienia czynników rodzinnych wpływających na funkcjonowanie. Czasem jest to wynik przywiązania do jednej diagnozy, co powoduje, że możemy nie zauważyć zaburzeń więzi, specyficznych trudności w uczeniu się czy objawów lękowych.

Zdarzają się też sytuacje, w których objawy są podstawą funkcjonowania, mają głęboki sens – tak to rozumie pacjent. Chorego, u którego mimo zastosowania różnych leków nie uzyskaliśmy poprawy klinicznej, łatwo można uznać za lekoopornego. Jeśli jednak przeanalizujemy dokładnie jego sytuację rodzinną, często zobaczymy, że choroba mu się opłaca, czyli zysk z istnienia objawów przeważa nad stratą. Dlatego, zanim orzekniemy o lekooporności, musimy odpowiedzieć na pytanie, jakie wsparcie otrzymał pacjent, jakie jest znaczenie objawów w jego życiu oraz co się zmieni, gdy dolegliwości ustąpią.

O tym, jak ważne są to pytania, może świadczyć historia leczenia operacyjnego ognisk padaczkowych u pacjentów, którzy chorowali od 20-30 lat na ciężką padaczkę lekooporną. Mimo że operacje zakończono sukcesem i napady padaczkowe ustąpiły, 1/3 z nich popełniła samobójstwo. Dlaczego? Usunięcie objawów nie oznacza, że człowiek wie, jak ma żyć.

Pojawia się też grupa rodziców, którzy chcą mieć dziecko z postawioną diagnozą psychiatryczną, bo jest to dla nich wygodne. Trudniej bowiem przyznać się do nieradzenia sobie czy powiedzieć: „Mam dziecko rozwydrzone”. Są rodzice, który przychodzą i mówią: „Proszę przepisać mu tabletkę, żeby siedział cicho i się nie ruszał” albo: „Proszę znaleźć mu jakiś ośrodek”. Chcą, aby ich dziecko miało zdiagnozowaną chorobę, która usprawiedliwi jego zachowanie i przerzuci odpowiedzialność na system leczenia.

Co w takiej sytuacji robić? Dziecko bez wątpienia ma zaburzenia zachowania, a fakt, że nie postawiono diagnozy, nie oznacza, że problem nie istnieje. Oczywiście, powinno się zaproponować rodzinie pomoc, położyć nacisk na strategie wychowawcze, ale w rzeczywistości nie jest to takie łatwe. W Polsce nie istnieje spójny system oddziaływań wychowawczych i często dziecko z zaburzeniami może pójść do psychiatry lub nie pójść nigdzie. To rodzi problem, bo przy niewielkiej liczbie psychiatrów dziecięcych udzielenie wsparcia takim rodzinom jest właściwie niemożliwe. Dzieci te powinno się kierować do centrów pomocy rodzinie, gdzie odbywałaby się terapia rodzinna i zostały wdrożone strategie wychowawcze, albo do poradni psychologiczno-pedagogicznych. Poradnie te skupiają się głównie na oddziaływaniach diagnostycznych związanych z systemem szkolnym, natomiast centra pomocy rodzinie, poza wyjątkami, nie prowadzą oddziaływań terapeutycznych. Terapia rodzin w systemie pozamedycznym właściwie nie istnieje. W konsekwencji dziecko z zaburzeniami zachowania trafia albo do psychiatry, albo do ośrodka resocjalizacyjnego. Świadomi tej sytuacji psychiatrzy starają się tym dzieciom pomagać, co spotyka się z zarzutem, że doprowadzają do „psychiatryzacji dzieci”. W porządku. Ale niech ktoś przedstawi alternatywę: kto ma się nimi zająć, gdzie mamy odesłać dziewięciolatka, który kopie, gryzie matkę, w szkole wyzywa nauczycieli, bije inne dzieci i nie ma ADHD? Albo gdzie skierować dziecko, które wywodzi się z domu, w którym jest wielopokoleniowa przemoc, alkohol i bieda? Kto ma się nim opiekować?