Dostęp Otwarty

Meandry psychiatrii

Depresja psychotyczna – wątpliwości dotyczące jej natury i istoty

Dr n. med. Radosław Magierski

Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: Dr n. med. Radosław Magierski, Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź, radoslaw.magierski@umed.lodz.pl

Small 6586

Epizody depresji z objawami psychotycznymi należą do psychoz afektywnych. Depresja z objawami psychotycznymi polega na występowaniu w trakcie trwania epizodu depresyjnego objawów psychotycznych, które najczęściej mają postać urojeń, omamów lub osłupienia depresyjnego. W badaniach prowadzonych nad depresją psychotyczną wykazano istotne różnice w obrazie klinicznym epizodów depresyjnych i epizodów depresji psychotycznej, ale także różnice w wielu parametrach biochemicznych i genetycznych. Uzyskiwane wyniki badań na nowo ożywiają dyskusję nad koniecznością rewizji Kraepelinowskiej koncepcji klasyfikacji psychoz. Zwolennicy koncepcji o odmiennym podłożu biologicznym depresji z objawami psychotycznymi podkreślają, iż dostępne jest wystarczająco dużo danych na odmienny obraz kliniczny, podłoże biologiczne, genetykę, rokowanie, odpowiedź na leczenie, aby dokonać zmiany w klasyfikacji ICD-11.

Epizody depresji z objawami psychotycznymi (depresji psychotycznej, delusional or psychotic depression, psychotic major depression, PMD) należą do psychoz afektywnych. Objawy psychotyczne mogą występować w większości rodzajów epizodów afektywnych, pod warunkiem że będzie to epizod o znacznym nasileniu. Dlatego można spodziewać się objawów psychotycznych w ciężkich epizodach depresyjnych czy epizodach manii lub w stanach mieszanych o znacznym nasileniu, ale już wątpliwe jest ich występowanie w epizodach hipomanii. Objawy psychotyczne mogą występować w przebiegu depresji w chorobie afektywnej jednobiegunowej (ChAJ), ale także depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD).[1] Współwystępowanie objawów psychotycznych budzi wiele wątpliwości co do pozycji nozologicznej takiego epizodu. Można spotkać poglądy, że epizody depresyjne z psychozą są typowe dla epizodów w chorobie dwubiegunowej i stwierdzenie epizodu depresji psychotycznej powinno kierować nasze myślenie w stronę takiego rozpoznania. Inni rozpoznają w takiej sytuacji zaburzenia schizoafektywne. Trzecia możliwość jest taka, że epizod depresji psychotycznej to zaburzenie psychiczne, dzisiaj ujmowane w ramach tradycyjnej klasyfikacji jako epizod ciężkiej depresji w zaburzeniach nawracających, ale w rzeczywistości stanowiące byt o odmiennej biologii i w konsekwencji leczeniu.

Wątpliwości dotyczących natury i istoty depresji psychotycznej jest zdecydowanie więcej. Dotychczasowe rozważania na temat pozycji nozologicznej depresji psychotycznej bazują na wynikach badań często wątpliwych metodologicznie, w których głównie posługiwano się klinicznymi kryteriami diagnostycznymi.[2] Jeżeli do grup badanych włączano chorych z różnymi typami depresji (depresja w przebiegu ChAJ lub ChAD, epizody psychotyczne i niepsychotyczne), wydaje się, że trudno na podstawie takich wyników wnioskować o podłożu biologicznym epizodów depresji psychotycznej. Może się okazać, że przyjęcie innego niż kliniczny sposobu przydziału chorych do grup badanych spowoduje uzyskanie innych wyników badań, chociażby genetycznych. Trudno też wypowiadać się na temat rozpowszechnienia epizodów depresji z psychozą z powodu niskiej rozpoznawalności takich epizodów w codziennej praktyce. Wątpliwości budzi też, czy epizody o zróżnicowanym obrazie klinicznym (epizody z objawami katatonicznymi lub bez nich, treści psychotyczne zgodne z nastrojem lub nie) można analizować łącznie. Wreszcie istotną kwestią jest właściwe prowadzenie terapii u chorych z równocześnie występującymi objawami depresji i psychozy.

Epidemiologia depresji psychotycznej

Może wystąpić w każdym wieku i dotyczy obu płci. Badania nad rozpowszechnieniem epizodów depresji psychotycznej trwają od wielu lat.[3] Aktualnie uważa się, że depresja z objawami psychotycznymi stanowi istotny odsetek (14-19 proc.) depresji u chorych leczonych ambulatoryjnie i może stanowić 25 proc. epizodów u chorych hospitalizowanych.[4-6]. W szczególnych populacjach wartości te mogą różnić się istotnie, zwłaszcza jeżeli porówna się pacjentów młodzieżowych z osobami w podeszłym wieku lub osoby leczone ambulatoryjnie i hospitalizowane. Podawane w piśmiennictwie wartości rozpowszechnienia epizodów depresji psychotycznej wynoszą: w populacji ogólnej 0,4 proc., seniorzy mieszkający w środowisku 0,43-3 proc., osoby z rozpoznaniem depresji (populacja ogólna) 14,7-18,5 proc., osoby hospitalizowane z powodu epizodu dużej depresji 25 proc., ale w grupie hospitalizowanych seniorów częstość epizodów psychotycznych może wynosić 24-53 proc. Dokładne dane nie są dostępne m.in. z powodu trudności w postawieniu właściwego rozpoznania, w tym także w specjalistycznych ośrodkach akademickich.[7]

Przynajmniej kilka czynników wpływa na trudności w wykrywaniu epizodów depresji z objawami psychotycznymi.

W pierwszej kolejności można wymienić specyficzny obraz kliniczny epizodu:[8]

1. Nasilenie objawów psychotycznych zazwyczaj jest mniejsze niż w przypadku chorych z psychozą paranoidalną.

2. Dodatkowo struktura treści psychotycznych jest raczej paranoiczna, co umożliwia ich łatwiejsze dyssymulowanie przez chorego.

3. Chory może przejawiać niechęć do eksponowania objawów psychotycznych lub próbować je świadomie ukryć z powodu zakłopotania, z uwagi na specyficzną treść doznań psychotycznych, np. odczuwany zapach rozkładającego się ciała, lub ich absurdalność (urojenia nihilistyczne z przekonaniem o braku konieczności przyjmowania posiłków z powodu własnego zgonu).

Błąd w ocenie stanu może wynikać z rutynowej oceny konsultowanych chorych i zadawaniu standardowych pytań dotyczących nastroju lub o obecność typowych i częstych treści paranoidalnych (typowych dla zaburzeń schizofrenicznych). Dodatkowo równoczesne występowanie objawów klinicznych z różnych domen utrudnia diagnostykę różnicową, zwłaszcza jeżeli badanie jest krótkie, nieustrukturowane i w jego trakcie nie uwzględni się możliwości współwystępowania objawów psychotycznych, w pozornie typowym epizodzie depresyjnym. Ponadto badanie chorych z depresją psychotyczną jest często utrudnione z powodu nasilenia objawów depresyjnych i osłupienia depresyjnego czy mutyzmu, a nierzadko złego stanu somatycznego.

Obraz kliniczny epizodu depresji z objawami psychotycznymi

Depresja z objawami psychotycznymi polega na występowaniu objawów psychotycznych w czasie trwania epizodu depresyjnego. Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych objawy psychotyczne występują w epizodach depresji ciężkiej i mają postać urojeń, omamów lub osłupienia depresyjnego (tab. 1).[9]

Small 5918

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne ciężkiego epizodu depresji z objawami psychotycznymi w ICD-10[9]

Treść urojeń dotyczy popełnionych przestępstw, grzechów, kary, winy, zubożenia, nadchodzących nieszczęść; są one hipochondryczne, nihilistyczne, odnoszące lub prześladowcze. Chorzy zadręczają się urojeniami winy, choroby, bezwartościowości, nadchodzącej katastrofy. Omamy w depresji psychotycznej mogą być słuchowe lub węchowe i polegają na spostrzeganiu oskarżeń, głosów oszczerczych, potępiających, szydzących lub zapachu zgnilizny, rozkładającego się ciała. Znaczne spowolnienie psychoruchowe może przybierać postać zahamowania ruchowego lub osłupienia. Obraz kliniczny epizodów depresji psychotycznej może różnić się istotnie w zależności od wieku chorego (tab. 2).[10]

Small 5958

Tabela 2. Szczególny obraz kliniczny depresji z objawami psychotycznymi w różnych grupach wiekowych. Zmodyfikowano za[10]

W przypadku osób w podeszłym wieku treść doznań psychotycznych często dotyczy ciała i jego dysfunkcji, złej funkcji poszczególnych narządów lub ich uszkodzenia, a także chorób, w tym też nowotworowych. U chorych w podeszłym wieku wypowiadane treści dotyczą przewodu pokarmowego lub moczowo-płciowego. W najbardziej nasilonych przypadkach chorzy mówią o cierpieniu (urojonym), oczekują śmierci, a jeżeli wypowiadają urojenia nihilistyczne, często odmawiają przyjmowania posiłków i płynów, twierdząc, że zmarli nie muszą się odżywiać.

Epizod depresji psychotycznej, często występujący u osób w podeszłym wieku, z treściami nihilistycznymi, przekonaniem o chorobie nowotworowej, zarośnięciu lub zatkaniu przewodu pokarmowego, rozkładzie ciała, z doznaniami węchowymi (zapach rozkładającego się ciała, zgnilizny), nazywany jest zespołem Cotarda.[11] Eponim wprowadzono dla uczczenia pamięci francuskiego neurologa Julesa Cotarda, autora pierwszego opisu klinicznego epizodu depresji z towarzyszącymi charakterystycznymi objawami.[12,13]