1. Czy u chorego z epizodem depresji faktycznie występują treści psychotyczne?

2. Jaka była ewolucja objawów w czasie?

3. Czy któryś rodzaj objawów dominuje nad pozostałymi?

4. Czy objawy psychotyczne są zgodne, czy niezgodne z nastrojem?

5. Czy inne rozpoznanie lepiej opisałoby stan chorego?

6. Pomocne może być rozstrzygnięcie, czy i jakie było wcześniejsze rozpoznanie u chorego.

Wydawać się może, że diagnostyka różnicowa epizodów depresji psychotycznej ma większy sens w niektórych przypadkach klinicznych, a mniejsze znaczenie w innych. I tak, w przypadku osoby w podeszłym wieku z objawami depresji psychotycznej ze znacznym nasileniem objawów depresyjnych, psychotycznych i deficytami poznawczymi związanymi z epizodem afektywnym, może się wydawać celowe wykluczenie otępienia, ale już teoretyzowanie, czy jest to epizod w ramach ChAJ, czy ChAD, ma znaczenie drugorzędne. Oczywiście takie założenie jest błędne i może prowadzić do postawienia niewłaściwej diagnozy oraz odsunięcia w czasie zastosowania skutecznej interwencji terapeutycznej. Dlatego nie powinno dziwić, iż podstawowym zagadnieniem w rozważaniach nad depresją psychotyczną jest pozycja nozologiczna epizodów depresji z towarzyszącymi objawami psychotycznymi. Z jednej strony może to być epizod dużej depresji z psychozą; inni uważają, że występowanie psychozy wraz z objawami epizodu depresji oznacza epizod depresyjny w przebiegu choroby dwubiegunowej. Trzecia opcja zakłada, iż mamy do czynienia z epizodami psychozy schizoafektywnej (tab. 5).[9]

Tabela 5. Kryteria diagnostyczne zaburzenia schizoafektywnego w ICD-10[9]

Kolejna wątpliwość dotyczy tego, czy obecność psychozy wskazuje na znaczne nasilenie epizodu, albo czy można zaryzykować stwierdzenie, że epizod depresji psychotycznej musi być zawsze epizodem o znacznym nasileniu (epizodem ciężkiej depresji). W licznych pracach podnoszono, że niejasna jest pozycja nozologiczna epizodów przebiegających z objawami depresyjnymi i psychotycznymi.[24,42-44] Podnoszono kwestię konieczności opracowania czułych narzędzi diagnostycznych w celu poprawienia wykrywalności depresji psychotycznych i właściwego przypisywania chorych do odpowiednich grup klinicznych. Tym bardziej że leczenie epizodu depresji psychotycznej może wymagać odmiennego podejścia niż w przypadku epizodów afektywnych przebiegających bez psychozy. Wydawało się, że odpowiedzi na kolejne pytania pojawią się w wyniku badań nad podłożem biologicznym depresji psychotycznej.

Próby rozstrzygnięcia powyższych wątpliwości podejmowali się twórcy obu systemów klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych.[9,45] Początkowo przyjęto np. we wcześniejszych wersjach klasyfikacji DSM, że występowanie objawów psychotycznych oznacza automatycznie, iż mamy do czynienia z ciężkim epizodem depresji. Podczas opracowywania DSM-IV rozważano zmianę w podejściu do problemu i brano pod uwagę możliwość wyodrębnienia oddzielnej kategorii dla epizodów psychotycznych lub pozostawienie dotychczasowego stanowiska, w którym obecność psychozy świadczy o ciężkości epizodu. Ostatecznie nie dokonano istotnej zmiany w dwu kolejnych wersjach klasyfikacji. Podobne wątpliwości pojawiały się podczas opracowywania ICD-10. Zwolennicy koncepcji o odmiennym podłożu depresji z objawami psychotycznymi podkreślają, iż dostępne jest wystarczająco dużo danych na odmienny obraz kliniczny, podłoże biologiczne, genetykę, rokowanie, odpowiedź na leczenie, aby dokonać zmiany w klasyfikacji ICD-11.[46,47]

Podłoże biologiczne epizodów depresji psychotycznej

Na podstawie dostępnego piśmiennictwa można przypuszczać, iż epizody depresji psychotycznej i niepsychotycznej mogą mieć inne podłoże biologiczne. Stąd od lat podejmowane są próby znalezienia wyznaczników klinicznych oraz markerów biologicznych pozwalających na diagnostykę różnicową epizodów depresji psychotycznej i niepsychotycznej. Analizowano czynniki demograficzne,[48] profil objawów klinicznych,[8] wyniki badania neuropsychologicznego,[49,50] parametrów biochemicznych i hormonalnych,[51,52] zmiany w neuroprzekaźnictwie,[53,54] a także badań neurofizjologicznych[55] i obrazowych.[56,57]

Kolejnym obszarem zainteresowań w badaniach nad depresją psychotyczną jest uwzględnienie wpływu mechanizmów biologicznych na obserwowane objawy kliniczne i dysfunkcje neuropsychologiczne. Spośród badań wymagających wspomnienia znajdują się badania nad zależnością aktywności układu utylizacji dopaminy i noradrenaliny (katecholometylotransferazy, COMT) oraz obecności i nasilenia objawów psychotycznych, a także dysfunkcji poznawczych.[58-60] Dotychczas w piśmiennictwie dominowały badania nad COMT u chorych z rozpoznaniem schizofrenii,[61] ale podejmowane są także próby oceny polimorfizmu genu COMT w patogenezie innych zaburzeń psychicznych.[62] Naturalnym kolejnym krokiem w badaniach nad depresją jest uwzględnienie polimorfizmów genów regulujących czynność układu serotoninergicznego, dopaminergicznego czy adrenergicznego.[63,64] Oczywiście podobne badania były prowadzone w depresji psychotycznej.[65] W ostatnich latach do badań genetycznych w depresji psychotycznej stosuje się nowoczesne techniki genetyczne (np. genome-wide association analysis, GWAS).[66]

Dowody z badań genetycznych dostarczają argumentów w wieloletniej dyskusji nad pozycją nozologiczną epizodów depresji psychotycznej i koniecznością modyfikacji Kraepelinowskiej taksonomii psychoz.[67-70]

Od lat prowadzone są badania nad znaczeniem czynników biochemicznych w patogenezie depresji.[63] Znalezienie takiego parametru biochemicznego, który mógłby stać się biomarkerem depresji, w znacznym stopniu ułatwiłoby diagnostykę różnicową, ale i wiele wniosłoby w wyjaśnienie podłoża biologicznego zaburzeń afektywnych. W przypadku depresji psychotycznej dotychczas w większości badań skupiano się na analizie funkcji układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, co skutkowało opracowaniem testu hamowania deksametazonem (dexamethasone suppression test, DST). Wynik badania uznano za rozstrzygający i różnicujący pomiędzy epizodem depresji psychotycznej i niepsychotycznej.[71] Pojawiają się jednak publikacje kwestionujące ustaloną pozycję tego testu jako biomarkera depresji psychotycznej.[72] Ale wydaje się oczywiste, że wyniki badań genetycznych pozwolą szerzej spojrzeć na to zagadnienie.[73]

Powyższe rozważania można podsumować stwierdzeniem, że pomimo pozornie dużej liczby publikacji, ostateczne wnioskowanie na temat podłoża neurobiologicznego depresji psychotycznej jest przedwczesne.

Leczenie depresji z objawami psychotycznymi

W piśmiennictwie na temat depresji z objawami psychotycznymi zdecydowanie dominują publikacje dotyczące leczenia epizodu depresji psychotycznej. Autorzy porównują rozmaite strategie terapeutyczne – począwszy od psychoterapii,[74] poprzez farmakoterapię,[75] do terapii z użyciem elektrowstrząsów.[76] Nie zawsze jest jasne dla klinicystów, czy należy posłużyć się wyłącznie leczeniem przeciwdepresyjnym, wyłącznie przeciwpsychotycznym, czy też opcją jest terapia łączona lekiem przeciwdepresyjnym i przeciwpsychotycznym.[77]

Niestety, jak już wspomniano wcześniej, epizody depresji psychotycznej często pozostają nierozpoznane, ale również rzadko są poprawnie leczone.[78] Leczenie epizodów depresji psychotycznej zostanie omówione w artykule, który będzie opublikowany w kolejnym numerze „Psychiatrii po Dyplomie”.