Dr n. med. Izabela Jaworska

Dr hab. med. Robert Pudlo

Lek. Olaf Lubas

Światowa Organizacja Zdrowia definiuje opiekę paliatywną jako postępowanie mające na celu poprawę jakości życia chorych i ich rodzin w obliczu problemów związanych z chorobą nieuleczalną, którego celem jest zapobieganie i łagodzenie cierpienia poprzez wczesne wykrywanie, ocenę i leczenie bólu oraz innych problemów fizycznych, psychospołecznych i duchowych.

Poza tym opieka paliatywna m.in.:

• łagodzi cierpienia psychiczne,
• oferuje system wsparcia, aby pomóc pacjentom żyć tak aktywnie, jak to tylko możliwe aż do ich śmierci,
• pomaga rodzinie radzić sobie w trakcie choroby pacjenta i podczas żałoby,
• wykorzystuje zespołowe podejście do zaspokojenia potrzeb pacjentów i ich rodzin, łącznie z udzielaniem porad osobom osieroconym,
• poprawia jakość życia i może pozytywnie wpłynąć na przebieg choroby.

Warto zauważyć, że opieka ta znajduje zastosowanie nie tylko w końcowym stadium choroby nowotworowej, kiedy nie ma już możliwości wdrożenia postępowania terapeutycznego dającego szansę na wyleczenie, ale również, i to coraz częściej, w jej wczesnym stadium, w połączeniu z innymi sposobami leczenia, które mają na celu przedłużenie życia, takimi jak chemio- i radioterapia.[1] Widać zatem wyraźnie, że w medycynie paliatywnej kładzie się silny nacisk na holistyczne podejście do pacjenta, w myśl którego człowiek choruje jako jednostka biopsychospołeczna. Wczesne wdrożenie opieki daje choremu szansę na szybsze rozpoznanie jego potrzeb i trudności emocjonalnych, co może w istotny sposób przyczynić się do poprawy jakości jego życia, do lepszej komunikacji z bliskimi i personelem medycznym oraz może stworzyć warunki do zaistnienia procesu godzenia się z chorobą.[2] Wykazano bowiem, że na oddziałach onkologicznych rozpoznawanie i leczenie zaburzeń psychicznych jest mniejsze niż częstotliwość występowania ich objawów w grupie pacjentów z chorobą nowotworową.[3-5] Wśród czynników przyczyniających się do takiego stanu rzeczy wymieniane są m.in. błędne przekonanie, że rozpoznawanie zaburzeń psychicznych nie jest powiązane z konsultacją onkologiczną, a także niska rozpoznawalność potrzeb psychosocjalnych zarówno przez samego pacjenta, jak i lekarzy oraz pielęgniarki. W piśmiennictwie podnosi się też kwestię tego, że chorzy mogą przemilczeć odczuwane emocje w obawie przed marnowaniem czasu lekarza, jak również mogą chcieć zachować je dla siebie z powodu obwiniania się za fakt zachorowania. Zdarza się również, że nawet w przypadku rozpoznania zaburzeń psychicznych z jakiegoś powodu pacjent nie jest z nich leczony.[3,6-8]

Najliczniejszą grupę pacjentów dorosłych objętych opieką paliatywną stanowią chorzy z zaawansowanym procesem nowotworowym, co ma swoje uzasadnienie historyczne i tradycyjne. Zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku (i późniejszych zmian) w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej opieką w ramach hospicjum domowego bądź oddziału medycyny paliatywnej mogą być objęci chorzy z: następstwami chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego, chorobami wywołanymi przez wirus ludzkiego upośledzenia odporności (HIV), układowymi zanikami pierwotnymi zajmującymi ośrodkowy układ nerwowy, przewlekłą niewydolnością krążenia (kardiomiopatie) i oddechową oraz istotnymi owrzodzeniami odleżynowymi. W środowisku osób zajmujących się opieką paliatywno-hospicyjną podnoszą się jednak głosy krytyczne, wskazujące na brak wielu jednostek chorobowych uznawanych przez światową medycynę za schorzenia kwalifikujące do objęcia opieką paliatywną, jak np. marskość wątroby, schyłkowa niewydolność nerek, przewlekłe powikłania cukrzycy.[9]

Mówiąc o ocenie stanu psychicznego pacjentów onkologicznych, nie sposób nie wspomnieć o zmęczeniu w przebiegu choroby nowotworowej (cancer related fatigue – CRF), które jest definiowane jako przewlekłe, subiektywne poczucie psychicznego, emocjonalnego lub poznawczego wyczerpania bądź osłabienia związanego z chorobą lub jej leczeniem, które nie jest proporcjonalne do ostatnio podejmowanych aktywności. Może ono występować również w przebiegu innych chorób przewlekłych, jak np. niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy AIDS, przy czym rzadko kiedy jest ono izolowanym objawem – częściej współwystępuje z wyniszczeniem, bólem, zaburzeniami snu czy stresem emocjonalnym lub depresją.[10] Zatem w tej grupie chorych, jak w każdej grupie pacjentów z chorobami somatycznymi, nie jest możliwe wdrożenie skutecznych oddziaływań psychologicznych i psychiatrycznych bez zrozumienia złożonych interakcji objawów fizycznych, odczuwanego cierpienia i związanych z nimi objawów zaburzeń psychicznych. Emocjonalne i poznawcze zmiany u pacjentów z zaawansowaną chorobą najczęściej odzwierciedlają zarówno psychologiczne, jak i biologiczne skutki stanu zdrowia. Psychologiczny dystres zmniejsza zdolność pacjenta do przeżywania radości, pogarsza jakość życia, wzmacnia ból i inne objawy oraz zmniejsza zdolność do emocjonalnej separacji i pożegnania.[11] Reakcje dostosowawcze chorych po rozpoznaniu choroby lub stwierdzeniu jej nawrotu często obejmują lęk, smutek, zakłopotanie czy złość i według części dostępnego piśmiennictwa często ustępują one po kilku tygodniach pod wpływem wsparcia najbliższych i profesjonalnej opieki.[2] Istnieją jednak doniesienia, które podają, że ponad 60 proc. chorych u kresu życia ma zaburzenia psychiczne, a 24 proc. spośród nich spełnia kryteria podwójnej diagnozy.[12] Badano również częstość występowania zaburzeń psychiatrycznych w grupie pacjentów, którzy na skali Karnofsky’ego określającej ogólny stopień sprawności pacjenta z chorobą nowotworową w przedziale od 0 do 100 uzyskali wyniki ≥ 50, i wykazano, że odsetek tych zaburzeń sięga u nich 47 proc.[13]

Dysfunkcje psychiczne w grupie chorych u kresu ich życia i leczenia ogólnie dzieli się na zaburzenia:

• dezadaptacyjne – zespoły depresyjne, lękowe i mieszane,
• neuropsychiatryczne – związane ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym: zaburzenia ostre (delirium) lub przewlekłe (otępienie, organiczne zaburzenia zachowania).

Odrębną grupę stanowią chorzy psychicznie, którzy chorują na raka.[14]

DEPRESJA

Częstość występowania depresji w grupie pacjentów w schyłkowym okresie życia opisywana jest na mniej więcej 20 do ponad 50 proc., przy czym podkreśla się, że w szczególności dotyka ona chorych z bardziej zaawansowanym procesem metastatycznym, pacjentów z nowotworami głowy, szyi oraz trzustki.[7,15] Wysoki poziom niepokoju i cech charakterystycznych dla depresji w grupie pacjentów cierpiących na raka jest związany ze słabą kontrolą objawów tej choroby.[6,16] W piśmiennictwie wskazuje się na niedostateczną znajomość kryteriów diagnostycznych pozwalających odróżnić „zwykły” smutek chorych od chorobowego zespołu depresyjnego. Wśród przyczyn depresji wymienia się czynniki psychospołeczne, egzystencjalne oraz biologiczne.[15]

W jednym z podręczników traktujących o opiece paliatywnej[17] w części poświęconej depresji zwraca się uwagę m.in. na to, że:

• smutek jest normalną reakcją na utratę, która zwiększa się i zmniejsza w czasie, jednak planowanie przyszłości i radość są zachowane,
• większość chorych terminalnie nie rozwija depresji klinicznej,
• depresja występuje najczęściej we wczesnych stadiach choroby nowotworowej,
• diagnozowanie depresji u chorych terminalnie jest trudne, ponieważ jej zwykłe objawy somatyczne, takie jak utrata wagi czy zaburzenia snu, są u nich obecne bez względu na to, czy są w depresji, czy też nie,
• pytanie „czy jesteś w depresji?” zapewnia ocenę nastroju,
• prośby o eutanazję lub wspomagane samobójstwo nie są ograniczone jedynie do pacjentów z depresją.

Pisząc o samobójstwach, autorzy tego podręcznika stwierdzają, że są rzadkie, przy czym zaznaczają, że ulotne myśli samobójcze i rozważania z nimi związane w grupie pacjentów z chorobą nowotworową są powszechne i nie muszą być patologiczne. Istnieją jednak doniesienia, które wykazują, że psychologiczne cierpienie, a zwłaszcza depresja, jest głównym czynnikiem samobójstwa i próśb o skrócenie życia.[11]

Wśród czynników ryzyka wystąpienia depresji wymienia się: