• niewystarczającą kontrolę objawów somatycznych takich jak ból czy nudności,
• niską jakość życia,
• brak wsparcia społecznego,
• depresję w przeszłości lub depresję występującą w rodzinie,
• starszy wiek,
• przyjmowanie leków, m.in.: steroidowych, cytotoksycznych, neuroleptyków, sedatywnych czy stosowanych w leczeniu nadciśnienia, a także interferonu.[14,17]

LĘK

Zaburzenia lękowe, nadmierny niepokój i strach są powszechnymi emocjami w obliczu choroby zagrażającej życiu. Szacuje się, że średnio jeden na dziesięciu pacjentów ma istotnie klinicznie zwiększony poziom lęku i niepokoju.[12] Niektórzy autorzy podkreślają, że odsetek występowania zespołu lękowego jest zmienny w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych i może wynosić od 7 do 44 proc.[14] U podłoża zespołów lękowych najczęściej leżą czynniki psychospołeczne lub przyczyny egzystencjalne.[15]

Według R. MacLeod lęk i niepokój mogą być:

• normalną odpowiedzią na trudną sytuację związaną z poczuciem zagrożenia życia,
• objawem stanu medycznego, np. majaczenie, depresja, guz układu wydzielniczego,
• objawem niepożądanej reakcji na leki takie jak np. bronchodylatatory czy leki steroidowe,
• wyuczoną reakcją na nieprzyjemne zdarzenia, np. zastrzyki czy chemioterapia.[17]

Lęk koncentruje się wokół:

• separacji od bliskich, domu i pracy,
• stawania się zależnym od innych (bycie ciężarem),
• utraty kontroli nad tym, co się dzieje z ciałem,
• braku możliwości wypełnienia życiowych celów i obowiązków,
• niekontrolowanego bólu lub innych objawów,
• porzucenia,
• lęku przed śmiercią i tym, w jaki sposób ona nastąpi.[17]

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Szacuje się, że te zaburzenia występują u od 15 do nawet 85 proc. chorych objętych opieką paliatywną. W 60-70 proc. przypadków majaczenie przebiega ze spowolnieniem, w pozostałych obserwuje się pobudzenie, które nie ustępuje pomimo podawania leków przeciwpsychotycznych.[18] Należy zaznaczyć, że w majaczeniu somatogennym – zwłaszcza u osób starszych – przeciwwskazane jest podawanie pochodnych benzodiazepiny. Zaburzenia świadomości utrudniają utrzymanie przez chorego optymalnej współpracy z personelem medycznym, prowadzenie właściwego leczenia, istotnie wpływają na komfort psychiczny innych pacjentów, a u krewnych chorego oddziałują na poziom odczuwanego stresu oraz zmieniają ich postrzeganie sprawowanej nad chorym opieki.[19] W przypadku chorych objętych opieką paliatywną wystąpienie majaczenia jest często czynnikiem poprzedzającym zgon podopiecznego, szczególnie w ciągu ostatnich 24-48 godzin życia. Biorąc to wszystko pod uwagę, wydaje się, że znajomość diagnostyki i przeciwdziałania objawom delirium jest niezbędna w praktyce opieki paliatywnej, której nadrzędnym celem jest poprawa jakości życia u jego kresu. Majaczenie nierzadko poprzedzone jest tzw. zespołem przedmajaczeniowym (predeliryjnym), na który składają się zaburzenia snu, drażliwość, niepokój i zwiewne złudzenia.[20]

Chociaż kryteria diagnostyczne delirium są jasno określone w ICD-10 i DSM-IV, to jednak często zdarza się, że nie jest ono rozpoznawane lub jest rozpoznawane na wyrost. Klinicyści częściej oczekują, iż majaczenie przybierze postać hiperaktywną (z pobudzeniem psychoruchowym i halucynacjami), tymczasem może ono występować w postaci hipoaktywnej (ze zmniejszeniem aktywności ruchowej) lub mieszanej.[21] Zdarza się, że w przypadku osób w wieku podeszłym zamiast hipoaktywnej postaci majaczenia błędnie stawia się rozpoznanie depresji lub demencji.

Czynników ryzyka wystąpienia majaczenia jest wiele, a wśród nich wymienia się m.in.:

• wiek,
• zaburzenia równowagi metabolicznej, elektrolitowej i endokrynnej,
• niedotlenienie,
• niedożywienie,
• odwodnienie,
• niewydolność układu krążenia i oddechowego,
• niewydolność wątroby i nerek,
• demencję,
• stopień zaawansowania chorób współwystępujących,
• przebyty udar mózgu,
• pierwotne i wtórne nowotwory mózgu,
• rodzaj i ilość przyjmowanych leków,
• przebyte operacje.[21-24]

Wystąpienie któregoś z nich lub kilku łącznie może prowadzić do trwałego uszkodzenia komórek nerwowych i skutkować objawami otępiennymi lub organicznymi zaburzeniami zachowania. Szacuje się, że otępienie występuje u ok. 40 proc. pacjentów onkologicznych w zaawansowanych stadium choroby i u ok. 60 proc. na krótko przed śmiercią.[14,15]

Występowanie psychologicznego dystresu w grupie pacjentów nieuleczalnie chorych stanowi wyzwanie w diagnostyce i leczeniu, a położenie nacisku na jego występowanie pozwala wdrożyć działania poprawiające sposoby radzenia sobie z sytuacją zarówno samego pacjenta, jak i jego bliskich. U ok. 20 proc. opiekunów tych pacjentów występują różnego rodzaju schorzenia związane ze stresem, co potwierdza potrzebę zapewnienia im pomocy i wsparcia, zwłaszcza kiedy sam opiekun jest w podeszłym wieku.[25,26] Lęk i przygnębienie wynikające ze świadomości zbliżającej się śmierci bliskiej osoby są wzmacnianie przez obawy dotyczące m.in. przyjmowania przez chorego zmniejszonej ilości pokarmów i płynów, obserwowanych u chorego niepokojących objawów (splątanie, zaburzenia funkcji kognitywnych) czy w końcu występowania u chorego objawów mogących poprzedzać jego zgon. Opiekunowie mogą doświadczać poczucia, że ich poziom opieki nad chorym nie jest wystarczający, przeżywać trudności emocjonalne związane z umieszczeniem bliskiego pod opieką innych osób.[26,27]

Wystąpienie choroby nowotworowej w systemie rodzinnym wymusza zmiany na dotychczasowym modelu interakcji, zakłóca plany na przyszłość i wymaga reorganizacji tego systemu. Członkowie rodziny przechodzą różne fazy przystosowania się do choroby, wśród których wymienia się: gniew, rozżalenie, poczucie winy, ból przygotowawczy oraz etap pogodzenia się. Wszystkie one trwają różnie długo w czasie i prowadzą do zmian w zachowaniu zarówno współmałżonków wobec siebie, jak i dzieci wobec rodziców.[28]