Dr n. med. Anna Antosik-Wójcińska

W rozlicznych publikacjach spotykamy się z omówieniem problematyki leczenia psychiatrycznego w różnych populacjach pacjentów. Skupiamy się na pacjentach z wywiadem rodzinnym zaburzeń psychicznych, znajdujących się w grupie ryzyka wystąpienia psychozy, osobach doświadczających traumy, pracownikach korporacji, adolescentach z rozbitych rodzin, osobach współuzależnionych, dorosłych dzieciach alkoholików itp. Rzadko jednak nasza uwaga koncentruje się na szczególnej grupie pacjentów, narażonych w codziennej pracy na ogromny stres, obciążonych odpowiedzialnością za życie i zdrowie innych, pracujących często ponad miarę, w niefizjologicznych godzinach, wynagradzanych w niesatysfakcjonujący sposób – populacji lekarzy. Lekarze są przeciążeni fizycznie i psychicznie. Często pracując na granicy sił i przeżywając w milczeniu kolejne kryzysy psychiczne, w geście bezradności udają się po pomoc do psychiatry. Przyznanie się do słabości czy choroby wielokrotnie wiąże się z obawą przed niekorzystną oceną, ryzykiem utraty pozycji i perspektyw rozwoju kariery, dlatego często lekarze trafiają do psychiatry z wielomiesięcznym, a czasem kilkuletnim opóźnieniem. Zgodnie ze społecznymi oczekiwaniami lekarz ma być osobą zdrową, świetnie radzącą sobie z problemami, wykonującą z poświęceniem satysfakcjonującą pracę w darzonym szacunkiem zawodzie.[1,2]

Zwykle wizyta w gabinecie psychiatry poprzedzona jest wieloma próbami samoleczenia lub terapii z wykorzystaniem nieformalnych koleżeńskich porad. Często udzielane są one naprędce, na podstawie fragmentarycznych, wyrywkowych informacji. Nierzadko, przedstawiając koledze nasz problem, pomijamy kwestie trudniejsze, bardziej wstydliwe, te, których nie chcielibyśmy ujawniać w środowisku pracy. Poproszony o poradę nie dopytuje, bo przecież nieuprzejmie byłoby wypytywać kolegę o sprawy prywatne, intymne. Nie zadajemy wielu kluczowych dla rozpoznania i ustalenia sposobu leczenia pytań, które postawilibyśmy standardowemu pacjentowi. Nie będziemy dopytywać o objawy psychotyczne czy myśli samobójcze – bo przecież nie wypada podczas nieformalnego spotkania.

Na podstawie takiego niepełnego obrazu choroby zostaje ustalone leczenie, które nie przynosi poprawy, a problem się pogłębia. Nieformalne porady ustawiają nas w pozycji pomiędzy kolegą a pacjentem, która uniemożliwia wnikliwe zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania psychiatrycznego i ustalenie planu leczenia, nie wspominając o częstym braku dokumentacji i wynikającym z niego niewłaściwym monitorowaniu efektów terapii. W porównaniu z populacją pacjentów standardowych terapia lekarzy przynosi często gorsze rezultaty. Leczenie psychiatryczne wymaga nawiązania kontaktu terapeutycznego, regularności przyjmowania leków, okresowych wizyt lekarskich, wykonywania badań kontrolnych.[3,4] Bywa, że podczas terapii lekarza zaburzone są wszystkie jej składowe.

Trudna rola pacjenta

Postawienie się w roli pacjenta jest trudne,[5] akceptacja rozpoznania choroby psychicznej tym bardziej. Tym trudniej jest więc przyjąć wszelkie reguły i zalecenia związane z prowadzoną terapią. Często zapominamy o właściwym czasie jej trwania i przedwcześnie decydujemy o zakończeniu leczenia, gdyż zakładamy, że jesteśmy zdrowsi, bardziej odporni niż standardowy pacjent. Tak jakby zdobycie tytułu lekarza medycyny przekładało się na naszą wyjątkowość, specjalne właściwości biologiczne naszego organizmu. Jakby ryzyko pogorszenia i nawrotu oraz zasady prowadzenia zdrowego, higienicznego trybu życia nas nie dotyczyły. A przecież trudno mówić o optymalnych warunkach zdrowienia w przypadku pacjenta pracującego w dużym stresie po kilkanaście godzin na dobę, często w godzinach nocnych i bez możliwości fizjologicznego odpoczynku. Zalecenie ograniczenia pracy i wprowadzenia zmian w sposobie funkcjonowania, które z pewnością sformułowalibyśmy w odniesieniu do standardowego pacjenta, nie znajduje się na liście wskazówek przedstawianych koledze lekarzowi. Bo trudno głosem mentora mówić o zdrowym stylu życia koledze, który prowadzi tryb życia podobny do naszego. Zakładamy, że chociaż inni pacjenci do zdrowienia potrzebują właściwych warunków zewnętrznych, wsparcia otoczenia, wzięcia dni wolnych w pracy, to nasz kolega jakoś sobie poradzi.

Widzenie w chorującym koledze bardziej lekarza niż pacjenta może powodować zlekceważenie ryzyka związanego z chorobą. Wiedza i doświadczenie zawodowe nie gwarantują wglądu i nie umożliwiają monitorowania własnego stanu psychicznego oraz uchwycenia w porę pogorszenia. Tragiczne doświadczenia innych krajów[1] – samobójstwa chorujących psychicznie lekarzy – doprowadziły do tego, że problem ujrzał światło dzienne i zaczęto formułować wskazówki dotyczące opieki nad lekarzami z problemami psychiatrycznymi.[6] W Polsce jednak brak jest wciąż szczegółowych zaleceń dotyczących tego, jak udzielić pomocy chorującym kolegom.

Relacja z lekarzem pacjentem

W praktyce klinicznej spotkałam się często z myśleniem o lekarzach jako trudnych pacjentach – stwarzających problemy, często z uwagi na wątpliwości dotyczące własnego leczenia, postrzeganych jako bardziej wymagających. Z jednej strony obowiązuje nas Kodeks Etyki Lekarskiej i zasady solidarności zawodowej, z drugiej mamy trudności z wypośrodkowaniem między relacją koleżeńską a relacją lekarz-pacjent.

Relacja lekarza z pacjentem, właściwy kontakt terapeutyczny mają w psychiatrii znaczenie szczególne, są nieodzownymi składnikami terapii warunkującymi skuteczność leczenia. Nawiązanie dobrego kontaktu z chorym lekarzem oznacza szukanie wspólnej płaszczyzny porozumienia w sposób, który umożliwiłby osiągnięcie równowagi pomiędzy empatią a dystansem przy zachowaniu zasad profesjonalizmu zawodowego. Zbytnia bliskość nie przekłada się na lepsze efekty terapii. Przyczyna niechęci pacjenta do współpracy z leczącym go lekarzem tkwi często w konflikcie ról: roli zawodowej i roli chorego, efektem czego może być niezdolność do pełnienia roli pacjenta. Postępowanie z chorym lekarzem, które łagodzi skutki konfliktu ról, uwzględniać musi przede wszystkim: empatię okazaną w kontakcie z nim, przekazywanie pełnej informacji o chorobie i leczeniu oraz okazywanie szacunku dla chorego kolegi. Posiadana wiedza medyczna czasem stanowi ułatwienie w bezpośrednich kontaktach, przekazywaniu fachowych informacji medycznych i podejmowaniu szybkich decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.

Gdy wiedza jest ograniczeniem

Zdarzają się jednak przypadki, gdzie wiedza medyczna, zdobyta pozycja zawodowa, doświadczenia z pracy klinicznej naszego pacjenta lekarza stanowią potencjalne ograniczenie możliwości leczenia. Paradoksalnie posiadana wiedza medyczna staje się wówczas źródłem wątpliwości odnośnie do podejmowania określonych decyzji czy wyboru opcji terapeutycznych. Wydaje się, że niemożliwe jest pokonanie tego ograniczenia bez rozmowy, której celem pośrednim jest przypomnienie ról. Lekarz prowadzący przekazuje informacje dotyczące proponowanego leczenia i wyjaśnia powstałe wątpliwości, ale bierze na siebie również ciężar podejmowania decyzji terapeutycznych i odpowiedzialność za prowadzone leczenie, jego rezultaty i występujące w jego trakcie działania niepożądane. Pozostawianie decyzji dotyczących leczenia w gestii lekarza, który zgłasza się do nas po pomoc, nie jest przejawem koleżeństwa i wyrazem zaufania, ale pewnego rodzaju tchórzostwa („nie przejmuję odpowiedzialności, przedstawiam jedynie różne opcje, skoro pacjent sam jest lekarzem, niech sam podejmie decyzję”). W ten sposób wracamy do punktu wyjścia, w którym osoba dotknięta zaburzeniami natury psychicznej, niepotrafiąca obiektywnie ocenić swojego stanu, ma podejmować wszelkie decyzje terapeutyczne.

Kolejnym często spotykanym problemem jest nieprzekazywanie lekarzom pełnej informacji dotyczącej działań niepożądanych, które mogą pojawić się w czasie prowadzonego leczenia. Zapominamy, że wiedza ogólnomedyczna nie przekłada się często na aktualną wiedzę w zakresie metod leczenia danego zaburzenia psychicznego. Poziom wiedzy medycznej stale się zmienia. Jeśli psychiatra zachoruje na nowotwór, oczywiste jest, że niezwłoczne uda się do onkologa i odda decyzje terapeutyczne w jego ręce jako specjalisty w danej dziedzinie, mającego najbardziej aktualną i fachową wiedzę oraz doświadczenie w danym zakresie. Relacja ta powinna obowiązywać w obie strony. Jeśli trafia do nas inny lekarz, należy potraktować go jak pacjenta, któremu chcemy zapewnić jak najlepszą opiekę. Pacjenta, który być może ma jakiś zasób wiedzy medycznej, jednak nie jest specjalistą w zakresie leczenia swojej choroby. W odniesieniu do standardowych pacjentów mówimy czasem o braku poczucia choroby, krytycyzmu chorobowego, skąd więc założenie, że pacjent, który ma wykształcenie medyczne, jest krytyczny w odniesieniu do swoich objawów, potrafi monitorować własny stan psychiczny i w porę wychwycić pogorszenie?

Uzależnienia wśród lekarzy

Na świecie problem uzależnienia od substancji psychoaktywnych dotyczy 10-12, a nawet 15 proc. populacji lekarzy. W Polsce jest to problem, o którym wciąż mówi się za mało. Stygmatyzacja osób chorujących psychicznie i oczekiwania społeczeństwa, że lekarz jest osobą zdrową, dobrze radzącą sobie ze stresem i problemami, przekładają się na samoleczenie lekami przeciwdepresyjnymi, szukanie ulgi od niepokoju i lęku w lekach przeciwlękowych i nasennych oraz alkoholu. Możliwość wypisywania recept na leki uzależniające nie oznacza, że różnimy się od typowego pacjenta i w odróżnieniu od niego nie stracimy kontroli nad ich przyjmowaniem. Bywa, że lekarze lekceważą i nie przyjmują do wiadomości, że to, co dotyczy ich pacjentów, może dotknąć także ich. Wstyd i obawa przed konsekwencjami zawodowymi oraz oceną utrudniają rozpoznanie problemu i zwrócenie się po pomoc. Lekarze zgłaszają się do specjalistów leczenia uzależnień zdecydowanie za rzadko, często z wieloletnim opóźnieniem, dopiero w momencie, w którym sytuacja jest krytyczna.

W 2007 roku Naczelna Rada Lekarska zobowiązała uchwałą okręgowe rady lekarskie do zorganizowania systemu pomocy dla lekarzy, „których stan zdrowia ogranicza lub uniemożliwia wykonywanie zawodu”, przez powołanie pełnomocnika ds. zdrowia lekarzy.[7] Chociaż zasady działania pełnomocników i ich umocowanie w strukturach izb lekarskich teoretycznie powinny sprawdzić się w odniesieniu do leczenia uzależnień wśród lekarzy, problem wciąż istnieje i wydaje się, że będzie istniał, dopóki nie zrozumiemy, że lekarz nie różni się znacząco od standardowego pacjenta. Podczas typowego badania psychiatrycznego zadajemy pytania dotyczące nałogów, regularności spożywania alkoholu, stosowania substancji psychoaktywnych. Dlaczego zatem pytania te tak często są pomijane, gdy w naszym gabinecie znajdzie się kolega po fachu? Obawa przed jego urażeniem niedelikatnością naszych pytań prowadzi do pomijania pytań kluczowych do ustalenia rozpoznania. Jak bowiem chcemy prowadzić skuteczną kurację przeciwdepresyjną u osoby, u której okresy nadużywania alkoholu przeplatają się z okresami występowania zespołów abstynencyjnych?

Definicja profesjonalizmu

Dobro pacjenta i zasady sztuki lekarskiej wymagają od nas profesjonalizmu zawodowego. Dobry przykład różnic w pojmowaniu koleżeństwa i profesjonalizmu zawodowego stanowi podejście do leczenia własnej rodziny i znajomych. O ile w Polsce jest to zjawisko powszechne, o tyle w wielu krajach tego typu postępowanie jest uważane za niewłaściwe i ryzykowne dla pacjenta, a ponadto jest niezgodne z obowiązującymi zasadami kodeksów etycznych (np. w Wielkiej Brytanii, USA, Kanadzie). W ostatnich latach zwraca się również uwagę na to, że jednym z obowiązków profesjonalnych lekarza jest dbanie o własne zdrowie. Zdrowy lekarz to lekarz efektywny, a niedbający o własne zdrowie może stanowić zagrożenie dla samego siebie oraz dla pacjentów.

W myśl tych zasad w innych krajach wprowadzane są dobre praktyki na uczelniach medycznych,[8] mające wspierać dobrostan psychiczny lekarzy od samego początku ich kariery: nauka radzenia sobie ze stresem i zapobieganie wypaleniu zawodowemu, kształtowanie pozytywnego nastawienia, cechującego się zrozumieniem i większą akceptacją faktu występowania zaburzeń psychicznych wśród lekarzy, obejmowanie adekwatną opieką osób przeżywających kryzysy psychiczne i chorujących psychicznie. Wydaje się, że jest to kierunek, który powinien być kontynuowany. Szczególnie w erze globalizacji i cyfryzacji życia, których pochodną jest stres i wypalenie zawodowe, a co za tym idzie – większe ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych.