Dostęp Otwarty

Prawidłowe rozpoznanie

Borderline – osobowość naszych czasów

dr n. med. Anna Mosiołek

Klinika Psychiatryczna Wydziału Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza

Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Mosiołek, Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza, ul. Partyzantów 2/4, 05-802 Pruszków, tel. 22 758 63 71, faks 22 758 75 70, e-mail: manitka@tlen.pl

Small mosiolek ww009 x opt

dr n. med. Anna Mosiołek

• Przyczyny występowania osobowości typu borderline – hipotezy i pytania

• Charakterystyka pacjenta z zaburzeniami typu borderline

• Opisy przypadków – obraz odmienności BPD

Obecnie trudno pracować z pacjentami psychiatrycznymi i nie podejmować interwencji medycznych u osób z osobowością typu borderline (BPD – borderline personality disorder). Jest to grupa bardzo często korzystająca z usług medycznych.

Pacjenci zgłaszają się na interwencje kryzysowe, z powodu dekompensacji afektywnych lub psychotycznych, są przywożeni przez bliskich lub przez pogotowie ratunkowe (PR) z powodu podejmowanych działań impulsywnych, ryzykownych, agresywnych i autoagresywnych, zachowań parasamobójczych oraz prób samobójczych1. W grupie osób z tym rozpoznaniem 75% przynajmniej raz w życiu usiłuje popełnić samobójstwo, 50% ma za sobą co najmniej jedną bardzo poważną próbę samobójczą, 10% ginie śmiercią samobójczą2. Niekiedy osoby te zgłaszają się z powodu zaburzeń odżywiania lub problemów z uzależnieniami.

Powodów szukania pomocy u lekarza – jak widać – jest wiele, obraz zaburzeń również może być zróżnicowany. Osoby z borderline cechuje chwiejność, bardzo słaba regulacja emocji i nastroju lub jej zupełny brak. Często towarzyszy temu nieumiejętność rozpoznawania własnych i cudzych emocji, pustka wewnętrzna, niepokój, napięcie, złość i poczucie odrzucenia. Czują się one niezrozumiane i samotne. Pacjenci z zaburzeniami osobowości typu borderline bywają też barwni, kreatywni, mogą mieć powierzchowny urok, zazwyczaj uwielbiają być w centrum uwagi.

Objawy te wiązane są z zakłóceniami przetwarzania poznawczego, zwłaszcza „góra-dół”, oraz obniżoną kontrolą inhibicyjną (ograniczona elastyczność reagowania na zmieniające się warunki otoczenia). Negatywny kontekst emocjonalny może natomiast zmieniać przetwarzanie poznawcze poprzez dysmodulację w regionach mózgu zaangażowanych w regulację emocji, kontrolę impulsów, funkcje wykonawcze i pamięć3,4. Zaburzenia interpersonalne powszechnie występujące w zaburzeniach osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline łączone są często z występowaniem dysregulacji emocjonalnej zachowania oraz zaburzeń poznania społecznego i metapoznania5.

Dostępna literatura przedmiotu5,6 wskazuje na istnienie różnic związanych z wiekiem w manifestacji objawów osobowości typu borderline. Wyniki badania McMahon i wsp. (2019) wykorzystującego metody teorii odpowiedzi na przedmioty (IRT – item response theory) potwierdzały, że 7 z 9 objawów osobowości typu borderline opisywanych w DSM-IV było niezmiennych pod względem wieku. Istniały jednak statystycznie i klinicznie istotne różnice między najstarszymi a najmłodszymi grupami wiekowymi.

Najstarsze dorosłe kobiety rzadziej zgłaszały zachowania samobójcze oraz samookaleczające niż najmłodsze dorosłe kobiety, a niestabilne i intensywne relacje interpersonalne lepiej różnicowały nasilenie BPD w najmłodszej grupie wiekowej w porównaniu z najstarszą grupą wiekową u obu płci.

Zaburzenia osobowości typu borderline dziś

Dane statystyczne na temat rozpowszechnienia zaburzeń borderline są bardzo niejednoznaczne. Prawdopodobnie wynika to z bardzo zmiennego obrazu zaburzeń, co może powodować trudności diagnostyczne. U 25-50% osób z BPD wystąpią ostre objawy psychotyczne o obrazie klinicznym schizofrenii bądź depresji endogennej.

Pacjenci z osobowością typu borderline często mają rozpoznawane zaburzenia afektywne. Obie te diagnozy różnicuje przede wszystkim fakt, że w zaburzeniach osobowości mamy do czynienia z utrwalonym stałym wzorcem reagowania na sytuacje stresowe, rozwiązywania problemów, radzenia sobie z napięciem, wchodzenia w relacje. Jest on nieadaptacyjny, prowadzi do distresu i często jest przyczyną cierpienia pacjenta.

Epizod depresyjny jest ograniczony czasowo, stanowi jakąś zmianę zwyczajowego działania, przeżywania i funkcjonowania. Jeśli więc pacjent z osobowością typu borderline stale przeżywa napięcia, niepokój, poczucie wyalienowania, niską samoocenę, to są to cechy jego nieprawidłowo ukształtowanej osobowości, a nie objawy epizodu depresyjnego.

Osoby z BPD bardzo często zgłaszają się do psychiatry w kryzysie emocjonalnym, wtedy szczególnie ważne jest, żeby różnicować i obserwować, czy zgłaszane objawy mają charakter przejściowy, związany ze stresem. W kryzysie pacjenci mogą relacjonować objawy depresyjne, myśli paranoiczne lub ciężkie objawy dysocjacyjne. Oczywiście w przebiegu zaburzeń osobowości typu borderline może wystąpić epizod depresyjny, jednak warto uściślić, jakie nowe objawy i z jakiej grupy pojawiły się u pacjenta.

Na wskaźniki rozpowszechnienia osobowości typu borderline ma wpływ również obszar, na jakim prowadzono badania. Pokazują one, że w dużych, multikulturowych aglomeracjach miejskich zaburzenia osobowości typu borderline są diagnozowane częściej. Na przykład w Londynie ich rozpowszechnienie szacowane jest na 14,9%, w USA – na 6,4%, a w populacji ogólnej oceniane jest na 2%.

Przyczyny zaburzeń osobowości typu borderline

W przypadku zaburzeń osobowości typu borderline najprawdopodobniej mamy do czynienia z modelem wieloczynnikowym, w którym istotną rolę odgrywają zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Jedno z badań na bliźniętach wykazało, że jeśli jeden z bliźniaków spełnia kryteria diagnozy osobowości typu borderline, u drugiego istnieje 35-procentowe ryzyko choroby. Badania prowadzone w rodzinach osób z tymi zaburzeniami wskazują, że podatność genetyczna może dotyczyć skłonności do zachowań impulsywnych i agresywnych.

W literaturze przedmiotu bardzo często podnosi się rolę wydarzeń traumatycznych w etiopatogenezie osobowości typu borderline. Jedna z hipotez zakłada, że BPD jest inną reprezentacją zespołu stresu pourazowego. Na potwierdzenie tego faktu przytaczane są badania, w których dowodzi się, że osoby te były zdecydowanie częściej niż osoby niemające osobowości typu borderline wykorzystywane seksualnie, stawały się ofiarami przemocy, maltretowania, niekonsekwencji, zaniedbania emocjonalnego i fizycznego. Sugeruje się też, że w dzieciństwie mogły cierpieć na reaktywne zaburzenia przywiązania.

Judith Herman wysunęła teorię, że kiedy w trakcie doświadczania traumy dochodzi do ingerencji na poziomie poczucia tożsamości oraz zaburzeń relacji, to konsekwencją traumy może być rozwinięcie cech osobowości typu borderline7. Linehan natomiast zakłada, że osoby, u których wystąpiło to zaburzenie, mają skłonność do reagowania neurobiologicznie bardziej intensywnie docelowo, by osiągnąć obniżenie poziomu stresu. Osoby z osobowością z pogranicza reagują silniej emocjonalnie na słabsze bodźce, dłużej także trwa u nich stadium „coming down”8.

Ze względu na to, że zaburzenia osobowości typu borderline i zaburzenia afektywne mają wiele cech wspólnych, niektórzy autorzy uważają, że osobowość typu borderline jest szczególną manifestacją choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Argumentem przeciwko hipotezie klasyfikującej osobowość typu borderline jako podtyp ChAD jest jednak fakt, że co prawda niestabilność emocji i nastroju można by powiązać z zaburzeniami afektywnymi, to jednak znacznie nasilona impulsywność nie jest objawem ChAD.