dr hab. n. med. Krzysztof Kucia

lek. Aleksandra Barabasz-Gembczyk

Zgodnie z raportem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ponad 300 mln osób choruje na zaburzenia depresyjne, co odpowiada 4,4% światowej populacji. Liczba zachorowań rośnie w krajach rozwijających się i jest wyższa wśród kobiet (5,1%) niż wśród mężczyzn (3,6%). Zachorowalność jest największa w przypadku starszych dorosłych (powyżej 7,5% wśród kobiet i powyżej 5,5% wśród mężczyzn między 55 a 74 r.ż.)¹. Według prognoz do 2020 r. zaburzenia depresyjne będą na drugim, a do 2030 – na pierwszym miejscu pośród najczęściej występujących chorób.

W Polsce liczba osób dotkniętych depresją sięga 1,5 mln, a 3% populacji w wieku rozrodczym doświadczyło przynajmniej jednego epizodu depresyjnego w życiu, co daje nam dziewiąte miejsce wśród krajów o największym obciążeniu tymi zaburzeniami w Europie². Zaburzenia depresyjne są najczęstszą pojedynczą globalną przyczyną niepełnosprawności (7,5% lat niepełnosprawności w ciągu życia) oraz główną przyczyną samobójstw. Liczba zgonów w wyniku samobójstwa na świecie wynosi blisko 800 tys. rocznie; jest to druga najczęstsza przyczyna zgonów w grupie osób między 15 a 29 r.ż.¹ Według statystyk policji liczba samobójstw zakończonych zgonem w Polsce wzrosła z ponad 4 tys. w 2012 r. do ponad 5,5 tys. w 2018 r., co statystycznie stanowi ok. 13,5 osoby na 100 tys. mieszkańców².

Depresja wpływa na całościową kondycję psychofizyczną jednostki, dotyka zarówno funkcjonowania społecznego, jak i osobistego. Zważywszy, że 30-40% osób po pierwszym epizodzie depresji doświadczy kolejnego w ciągu roku³, niezwykle istotne jest właściwe leczenie. Biologiczna terapia depresji obejmuje farmakoterapię oraz metody neuromodulacyjne.

Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia jest główną metodą leczenia depresji, a jej skuteczność została najlepiej udokumentowana.

Leki przeciwdepresyjne

Z uwagi na budowę leki przeciwdepresyjne dzieli się na:

• leki o budowie trójpierścieniowej (TLPD), określane również jako leki przeciwdepresyjne I generacji

• leki o budowie innej niż trójpierścieniowa, nazywane lekami przeciwdepresyjnymi II generacji.

Jak dotąd nie opracowano jednoznacznych wytycznych dotyczących tego, jaki lek powinien być stosowany w pierwszej fazie terapii przy planowaniu długotrwałego leczenia, nie ma także powszechnego konsensusu co do czasu trwania leczenia podtrzymującego, biorąc pod uwagę stosunek korzyści do szkód wynikających z długotrwałej farmakoterapii, skuteczność i tolerancję leczenia⁴. Większość autorów zaleca stosowanie jako leków pierwszego rzutu inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors), inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitors), mirtazapiny i bupropionu^5,6. Uznaje się, że czas leczenia pierwszego epizodu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego po uzyskaniu remisji wynosi 6 miesięcy, ciężkiego lub kolejnego – minimum 9 miesięcy. Skuteczność terapii przeciwdepresyjnej ocenia się po raz pierwszy 4-6 tygodni od jej rozpoczęcia. Wobec braku zadowalającej poprawy zaleca się najpierw zwiększenie dawki leku i po kolejnych 2-4 tygodniach ponowną ocenę skuteczności. Brak poprawy po tym czasie uzasadnia zmianę leku przeciwdepresyjnego na inny.

Przy wyborze leku należy wziąć pod uwagę wcześniejszy wywiad dotyczący tolerancji i skuteczności leczenia, a także współwystępowanie innych chorób, z uwzględnieniem możliwego profilu działań niepożądanych poszczególnych leków. Istotne jest również wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych w celu wykluczenia przyczyn somatycznych zgłaszanych objawów, takich jak choroby tarczycy, niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe, choroby wątroby, nerek, sercowo-naczyniowe i inne.

Opublikowana w 2009 r. metaanaliza 117 badań leków przeciwdepresyjnych II generacji wykazała najwyższą skuteczność mirtazapiny, escytalopramu, wenlafaksyny i sertraliny. Najlepiej tolerowane były escytalopram i sertralina. TLPD wykazały podobną skuteczność, jednak są obciążone groźniejszymi objawami niepożądanymi, wliczając w to ryzyko sercowo-naczyniowe oraz dużą toksyczność przy przedawkowaniu⁷.

Z kolei opublikowana w kwietniu 2018 r. metaanaliza 522 randomizowanych badań dotyczących 21 leków przeciwdepresyjnych stosowanych w krótkotrwałym leczeniu ostrych stanów u 116 477 dorosłych pacjentów z rozpoznaną depresją wykazała znacząco wyższą skuteczność leków niż placebo (zakres ilorazu szans [OR – odds ratio] 2-13). W badaniach bezpośrednich agomelatyna, amitryptylina, escytalopram, mirtazapina, paroksetyna, wenlafaksyna i wortioksetyna były skuteczniejsze od innych leków przeciwdepresyjnych (OR 1,19-1,96). Z kolei fluoksetyna, fluwoksamina, reboksetyna i trazodon okazały się najmniej skuteczne (OR 0,51-0,84). Najlepszą tolerancją charakteryzowały się agomelatyna, cytalopram, escytalopram, fluoksetyna, sertralina i wortioksetyna (OR 0,43-0,77). Najwyższy wskaźnik rezygnacji z leczenia wiązał się z amitryptyliną, klomipraminą, duloksetyną, fluwoksaminą, reboksetyną, trazodonem i wenlafaksyną (OR 1,30-2,32)⁸.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci pediatryczni

Nieco inaczej przedstawia się kwestia leczenia pacjentów pediatrycznych. Opublikowana w 2016 r. metaanaliza 34 badań skuteczności i tolerancji leków przeciwdepresyjnych u dzieci i młodzieży, obejmująca 5260 uczestników, sugeruje, że biorąc pod uwagę profil ryzyka i korzyści z zastosowania leków przeciwdepresyjnych w ostrym leczeniu zaburzeń depresyjnych, leki te nie wydają się wykazywać wyraźnej korzyści. Fluoksetyna jest prawdopodobnie najlepszą opcją do rozważenia, gdy konieczne jest leczenie farmakologiczne⁹.

Kobiety w wieku rozrodczym