lek., mgr psychologii Kacper Łoś

prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

Alkoholowy zespół abstynencyjny (AZA) należy do zaburzeń psychicznych, które często występują u osób uzależnionych. Jest to w dalszym ciągu jedna z głównych przyczyn hospitalizacji psychiatrycznych. Należy również pamiętać, że powikłany AZA jest stanem zagrożenia życia wymagającym intensywnej farmakoterapii¹.

AZA składa się z grupy objawów, które występują po całkowitym lub częściowym odstawieniu spożywanego alkoholu, następującym po uprzednim długotrwałym piciu. Pełen zespół objawów pojawia się po 48-72 godz. od odstawienia bądź znacznego zredukowania dawki alkoholu². Częstą przyczyną przerwania ciągu alkoholowego bywa przyjęcie do szpitala, które niejako wymusza abstynencję. Problem ten, oprócz oddziałów psychiatrycznych i detoksykacyjnych, może więc również dotyczyć innych jednostek, w szczególności szpitalnych oddziałów ratunkowych czy oddziałów zabiegowych. W związku z tym bardzo ważną kwestią jest wczesne wykrycie AZA i włączenie odpowiedniego leczenia, aby uniknąć groźnych dla życia powikłań spowodowanych przez ten zespół³.

Pomimo licznych zmian społecznych, które są obserwowane w Polsce, problem nadużywania alkoholu dotyczy nadal ok. 14% populacji. Ponad 2% Polaków (co stanowi ok. 800 000 osób) jest uzależnione od tej substancji (prawdopodobnie te dane są zaniżone). Warto podkreślić, że w ostatnim czasie zmienia się obraz osoby uzależnionej. Coraz więcej jest tzw. wysoko funkcjonujących alkoholików – są to osoby, które mimo swojej choroby skutecznie pełnią funkcje społeczne⁴. Elegancki wygląd czy odpowiedzialna praca pacjenta nie zwalniają lekarza od przeprowadzenia wnikliwego wywiadu dotyczącego spożywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

Objawy AZA

Tabela 1. Sekwencja objawów w AZA

Pacjent z AZA oprócz objawów psychiatrycznych obejmujących: niepokój, lęk, iluzje, omamy (wzrokowe, słuchowe, dotykowe) prezentuje również objawy somatyczne, do których zalicza się zaburzenia snu, drżenie mięśniowe, zaburzenia kardiologiczne. Ponadto wystąpienie zaburzeń świadomości może świadczyć o majaczeniu alkoholowym (co istotne, jest to stan zagrażający życiu). Zaburzenia świadomości przebiegają głównie pod postacią zaburzeń jakościowych tzw. orientacji allopsychicznej. Taki pacjent może halucynować, urojeniowo interpretować świat, a tym samym stanowić zagrożenie zarówno dla siebie, jak i otaczających osób. Objawy somatyczne wynikają przede wszystkim z pobudzenia układu autonomicznego. Występują wówczas: tachykardia, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, nadmierna potliwość. Oprócz tego pacjenci z AZA mogą mieć napady drgawkowe, przejawiać agresję lub autoagresję (tab. 1). U osób przyjmowanych z rozpoznaniem zespołu uzależnienia od alkoholu należy pamiętać o dokładnym badaniu fizykalnym. Często pacjenci mają objawy lub schorzenia będące konsekwencją wieloletniego spożywania alkoholu: zaburzenia elektrolitowe, zapalenie trzustki, uszkodzenie wątroby, niewydolność serca. Niejednokrotnie są to osoby zaniedbane, dopuszczające się zachowań ryzykownych, w związku z czym mogą być nosicielami różnych chorób zakaźnych. Tacy pacjenci często doznają także urazów głowy wynikających z upadku lub pobicia, czego mogą nawet nie pamiętać w związku z działaniem alkoholu – należy zwrócić na to szczególną uwagę.

Ocena stanu pacjenta

Niezwykle istotna jest wczesna ocena nasilenia i dynamiki AZA, a szczególnie identyfikacja powikłanych postaci tego zespołu (drgawki odstawienne, majaczenie). Podstawowym badaniem pozwalającym ocenić stan pacjenta jest wywiad lekarski. Należy w nim uwzględnić szczególnie:

• wcześniejsze epizody AZA
• występowanie wcześniejszych drgawek abstynencyjnych
• przebyte terapie odwykowe
• palimpsesty
• ciągi alkoholowe
• używanie alkoholi niespożywczych
• używanie innych substancji psychoaktywnych (w tym również benzodiazepin)
• współistniejące choroby somatyczne.

Chory, u którego rozwija się AZA, jest zwykle osobą z kilku-/kilkunastoletnim nadużywaniem alkoholu w wywiadzie. Hospitalizowanego pacjenta bezwzględnie należy dokładnie zbadać fizykalnie, z uwzględnieniem oceny neurologicznej pod kątem urazów głowy (jak wspomniano, chorzy nie zawsze zdają sobie z nich sprawę). Ważną kwestią jest oznaczenie stężenia alkoholu we krwi, ponieważ istnieje ryzyko, że pacjent przyjęty do szpitala może być jeszcze pod jego wpływem. Wyniki laboratoryjne, które mogą świadczyć o przewlekłym używaniu alkoholu, to:

• podwyższone wartości: gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), aminotransferazy alaninowej (AlAT), wskaźnika de Ritisa (AspAT/AlAT) >2, kinazy kreatynowej (CK), amylazy, średniej objętości erytrocytu (MCV)
• zaburzenia elektrolitowe (głównie obniżone stężenie potasu, magnezu, fosforanów).

Tabela 2. Nasilenie objawów i postępowanie w AZA na podstawie skali CIWA-Ar

Ponadto badanie należy poszerzyć o skalę CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised). Jest to obiektywne narzędzie do oceny nasilenia i dynamiki przebiegu AZA (tab. 2)⁵.

Leczenie

Po ocenie nasilenia oraz ustaleniu ryzyka powikłanego przebiegu AZA, u osób z ryzykiem umiarkowanym i ciężkim należy jak najwcześniej włączyć farmakoterapię⁶. Istotną kwestią jest stałe monitorowanie stanu ogólnego pacjenta: jego parametrów życiowych (tętna, ciśnienia, temperatury ciała), stanu nawodnienia, świadomości, stanu emocjonalnego (z uwzględnieniem myśli samobójczych). Pacjenci powinni mieć wykonane badania morfologii i innych parametrów biochemicznych, włączając w to stężenie enzymów wątrobowych, elektrolitów, glukozy, a także bilans płynów, jednak nie wolno opóźniać leczenia farmakologicznego w oczekiwaniu na wyniki.