Równie ważnym elementem postępowania w przypadku odstawienia alkoholu jest opieka wspomagająca, do której zaliczają się wszelkie niefarmakologiczne interwencje, takie jak uspokajanie, uświadamianie, edukacja na temat tego, czego chory może się spodziewać w trakcie odstawiania alkoholu⁷. Do dobrych praktyk klinicznych należy zapewnienie pacjentowi komfortu w równomiernie oświetlonym i cichym pomieszczeniu. Okres leczenia odstawiennego należy wykorzystać do włączenia leczenia przyczynowego, o ile pozwala na to stan poznawczy pacjenta. Klinicyści powinni przedstawić zakres usług terapeutycznych dostępnych w danym miejscu i danej społeczności, które umożliwiłyby skuteczną terapię uzależnienia od alkoholu.

Farmakoterapia

Tabela 3. Dawkowanie benzodiazepin*

 W przypadku pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia umiarkowanego (CIWA-Ar 10-18) i ciężkiego (CIWA-Ar >18) lub powikłanego odstawienia alkoholu, należy wdrożyć farmakoterapię. Warto zwrócić uwagę, że właściwe leczenie można rozpocząć jedynie u pacjentów bez alkoholemii (obecności alkoholu w surowicy), ze względu na ryzyko groźnych interakcji benzodiazepin (BDZ) z alkoholem⁸.

1. Lekami pierwszego rzutu są BDZ⁹ (tab. 3). Preferuje się stosowanie BDZ o szybszym i dłuższym działaniu oraz o mniejszym metabolizmie wątrobowym. W pierwszej kolejności preferowane jest podawanie diazepamu, lorazepamu lub chlorodiazepoksydu. Schemat dawkowania należy indywidualizować na podstawie stwierdzanych u pacjenta oznak i objawów. Klinicyści nie powinni się wahać przed podawaniem dużych dawek BDZ w celu kontrolowania objawów¹⁰. Dawki potrzebne do kontrolowania pobudzenia i bezsenności różnią się znacznie między pacjentami i mogą sięgać nawet do 2000 mg diazepamu w ciągu pierwszych 2 dni leczenia¹¹. Jeśli objawy nie są kontrolowane dostatecznie, w pierwszej kolejności należy rozważyć zwiększenie dawki¹². Warto jednak pamiętać o możliwym ryzyku nadmiernej senności i depresji oddechowej, co powinno się ściśle monitorować. Ponadto istnieje ryzyko kumulacji długo działających metabolitów BDZ, zwłaszcza u pacjentów starszych oraz z zaburzeniami czynności wątroby.
2. U pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania BDZ można włączyć fenobarbital. Z uwagi na wąskie okno terapeutyczne i ewentualne działania niepożądane (nadmierna sedacja i depresja oddechowa – szczególnie gdy lek jest podawany pozajelitowo) powinien być stosowany jedynie w warunkach szpitalnych przez lekarzy doświadczonych w tym zakresie. Może być podawany w monoterapii (jeśli BDZ są przeciwwskazane) lub leczeniu uzupełniającym (w połączeniu z BDZ), jeśli objawy odstawienia alkoholu są wyjątkowo oporne na leczenie¹³.
3. Alternatywnymi lekami, mającymi potencjał przeciwdrgawkowy, które również mogą być stosowane, są: karbamazepina, okskarbazepina, gabapentyna oraz kwas walproinowy. Te leki mogą stanowić uzupełnienie farmakoterapii BDZ, szczególnie w przypadku dodatniego wywiadu w kierunku napadu drgawkowego. Kwasu walproinowego nie należy podawać pacjentom z chorobami wątroby ani kobietom w wieku rozrodczym¹⁴.
4. Potencjalne zaburzenia elektrolitowe powinno się leczyć, stosując płynoterapię doustną lub dożylną. Preferowane są płyny wieloelektrolitowe, jednak należy pamiętać, że stężenie elektrolitów musi być ściśle monitorowane. Niezwykle ważne jest, aby hiponatremię wyrównywać z maksymalną szybkością 0,5 mmol/l/godz. oraz 10 mmol/l/dobę. Zbyt agresywna korekcja niedoboru sodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia centralnej mielinolizy mostu. Nie należy również podawać zbyt dużych ilości płynów. Płynoterapia dożylna >2 l na dobę jest niebezpieczna, szczególnie wśród osób z niewydolnością serca.
5. Agonistów receptorów α2-adrenergicznych (AA2), np. klonidynę, można podawać jako uzupełnienie terapii BDZ w celu kontrolowania autonomicznego układu nerwowego oraz nadmiernego lęku. Leki te nie powinny być jednak stosowane samodzielnie.
6. β-adrenolityki można podawać jako uzupełnienie BDZ w celu kontroli utrzymującego się nadciśnienia tętniczego lub tachykardii. Leki te nie powinny być stosowane samodzielnie w celu prewencji lub leczenia drgawek z odstawienia alkoholu.
7. Do innych leków, które mogą być używane, należą:
   • topiramat (lek przeciwdrgawkowy)
   • tiapryd – atypowy środek neuroleptyczny, selektywny antagonista receptora dopaminowego D2; w leczeniu majaczenia lub stanu przed majaczeniem podczas odstawienia alkoholu zaleca się doustne, dożylne lub domięśniowe podawanie tiaprydu w dawce 400-1200 mg/dobę co 4 do 6 godz., w razie potrzeby zwiększenie do 1800 mg/dobę¹⁵.

AZA powikłany drgawkami lub majaczeniem

W przypadku wystąpienia AZA powikłanego drgawkami lub majaczeniem należy zapewnić natychmiastowy dostęp dożylny w celu podawania leków i płynów. Ewentualne ograniczenia ruchowe w postaci pasów bezpieczeństwa powinny być stosowane wyjątkowo, jedynie gdy jest to konieczne, aby zapobiec urazom spowodowanym pobudzeniem lub agresją.

U pacjentów z delirium tremens (majaczeniem z odstawienia alkoholu), którzy są pobudzeni i zdezorientowani, należy monitorować parametry życiowe, oksymetrię i czynność serca tak często, jak wymaga tego ich stan somatyczny. Sprzęt reanimacyjny powinien być łatwo dostępny, szczególnie w przypadku gdy pacjenci wymagają wysokich dawek BDZ lub stosuje się ciągłą infuzję leków. Pociąga to za sobą często konieczność przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej.

Po wystąpieniu napadu odstawiennego preferowane jest pozajelitowe podawanie leków. Preferuje się podanie dożylne (i.v.), jednak podanie domięśniowe (i.m.) również okazuje się skuteczne.

Należy pamiętać, że pacjenci otrzymujący powtarzane wysokie dożylne dawki lorazepamu lub diazepamu powinni być monitorowani pod kątem objawów hiponatremii i kwasicy metabolicznej. Po opanowaniu wstępnych objawów, w przypadku podawania leków dożylnych zaleca się przejście na doustne leczenie objawowe. Jeśli majaczenie występuje dłużej niż przez 72 godz., należy ocenić, czy nie jest ono indukowane lekami.

Leki przeciwpsychotyczne mogą być stosowane jako uzupełnienie BDZ, jeśli majaczenie i halucynacje nie są odpowiednio kontrolowane. Natomiast nie zaleca się ich w monoterapii majaczenia spowodowanego odstawieniem alkoholu. Lekiem preferowanym w pierwszej kolejności jest haloperydol w dawce 0,5-5 mg i.m. Dawkowanie można powtarzać do maksymalnej dawki dobowej 20 mg. Należy jednak pamiętać o tym, że neuroleptyki zmniejszają próg drgawkowy, a tym samym zwiększają ryzyko wystąpienia drgawek odstawiennych¹¹.

Zapobieganie niedoborom

W celu zapobiegania wystąpieniu encefalopatii Wernickego należy rozważyć ewentualne podanie tiaminy lub preparatów zawierających witaminę B₁. Preferowane jest dożylne lub domięśniowe podawanie tiaminy. Stosując ją dożylnie, należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia gwałtownych reakcji alergicznych. Typowe dawkowanie to 100 mg i.v./i.m. na dobę przez 3-5 dni. Preparaty zawierające tiaminę mogą być podawane również doustnie (p.o.). Dobrą praktyką jest podaż tiaminy u każdej uzależnionej osoby trafiającej na szpitalny oddział ratunkowy.

U pacjentów z hipomagnezemią, zaburzeniami rytmu serca należy rozważyć uzupełnianie magnezu.

W przypadku ciężkiej hipofosfatemii <1 mg/dl powinno się prowadzić suplementację fosforu. Jeżeli hipofosfatemia jest umiarkowana (1-2 mg/dl), zaleca się korektę poprzez prawidłowe żywienie.