lek. Krzysztof M. Wilczyński

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Porfiria jest to termin odnoszący się do grupy rzadkich, dziedzicznych defektów szlaku biosyntezy hemu. Częściowa niewydolność jednego z siedmiu zaangażowanych w ten proces enzymów prowadzi do wystąpienia specyficznego zespołu objawów związanych z określonym wzorcem akumulacji prekursorów hemu w tkankach organizmu. Do pierwszej manifestacji objawów dochodzi zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie pod wpływem zróżnicowanych czynników endo- i egzogennych, jednak może ona nastąpić także u młodzieży i młodych dorosłych¹. Częstość występowania porfirii jest zróżnicowana w zależności od postaci choroby, ale ogólnie szacuje się, że w Polsce wynosi 1 przypadek na ok. 10 000-15 000 mieszkańców².

Zasadniczo wyróżnia się 7 postaci porfirii, które należą do 3 nadrzędnych kategorii obejmujących:

• porfirie wątrobowe ostre
• porfirie wątrobowe nieostre
• porfirie erytropoetyczne³.

Do kategorii porfirii wątrobowych ostrych zalicza się 4 typy: ostrą porfirię przerywaną (AIP – acute intermittent porphyria), porfirię mieszaną (VP – variegate porphyria), dziedziczną koproporfirię (HCP – hereditary coproporphyria) i porfirię z niedoboru ALA-dehydratazy (ADP – ALA dehydratase deficiency porphyria). Pomimo różnic patofizjologicznych obraz kliniczny poszczególnych postaci jest zbliżony i niespecyficzny, sugerując często diagnozę zaburzeń żołądkowo-jelitowych i psychiatrycznych, a w przypadku HCP i VP także dermatologicznych^2,3. Porfiria skórna późna (PCT – porphyria cutanea tarda) jest klasyfikowana jako postać wątrobowa nieostra i razem z porfiriami erytropoetycznymi uznawana za odmianę o dominujących objawach skórnych. Do ostatniej kategorii należą z kolei wrodzona porfiria erytropoetyczna (CEP – congenital erythropoietic porphyria) i protoporfiria erytropoetyczna (EPP – erythropoietic protoporphyria)³.

Ostre porfirie wątrobowe przebiegają przede wszystkim pod postacią ataków nasilonego kolkowego bólu brzucha z towarzyszącymi objawami neuropsychiatrycznymi i w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do porażenia czterokończynowego, a nawet zgonu, którego bezpośrednią przyczynę stanowią zazwyczaj zaburzenia elektrolitowe, rytmu serca, świadomości oraz niewydolność nerek. Ataki są na ogół wyzwalane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak leki (np. pochodne amfetaminy), narkotyki (np. kokaina, alkohol) czy stres psychologiczny^1,3.

Zasadniczą trudnością w diagnozie porfirii jest to, że objawy obserwowane u chorych zwykle są wysoce niespecyficzne, a przez to mogą prowadzić do błędnych rozpoznań, zwłaszcza u pacjentów z pierwszym epizodem choroby. Z tego powodu w trakcie diagnozy istotne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu, ze szczególnym uwzględnieniem czasu pojawienia się objawów, ich cykliczności, możliwych czynników spustowych, takich jak stosowane leki (nawet jednokrotnie użyte), a przede wszystkim wywiadu rodzinnego, z uwagi na dziedziczność porfirii³. Zaburzenia psychiczne w przebiegu ostrych porfirii wątrobowych mogą przyjmować zróżnicowane formy i występować w różnych momentach choroby, często imitując schizofrenię lub chorobę afektywną dwubiegunową, a niektórzy pacjenci mogą nawet podejmować próby samobójcze^4,5.

Obraz kliniczny ostrych postaci porfirii

Ostra porfiria przerywana

AIP wynika z deficytu deaminazy porfobilinogenu i jest najczęstszą z ostrych porfirii – dotyka ok. 1 na 75 000 osób na świecie⁶ i ok. 1-2 na 100 000 mieszkańców Europy³. Jej przebieg charakteryzuje się występowaniem okresów zaostrzenia choroby, w których obserwuje się objawy globalnej dysfunkcji układu nerwowego (zarówno obwodowego, autonomicznego, jak i ośrodkowego). Zaostrzenia te najczęściej występują w 2 i 3 dekadzie życia na skutek ekspozycji np. na alkohol lub leki i dotyczą ok. 5-10% wszystkich pacjentów, częściej kobiet^7,8. Bóle brzucha w przebiegu AIP zazwyczaj są połączone z nudnościami, wymiotami lub zaburzeniami motoryki jelit, charakteryzują się znacznym nasileniem i mogą trwać od kilku godzin nawet do kilku dni. Zwykle towarzyszy im ciemnoczerwone zabarwienie moczu. Często obserwuje się także napady drgawek, zaburzenia sercowo-naczyniowe (tachykardia, hipertensja) oraz objawy obwodowej neuropatii. W rzadkich przypadkach u pacjentów można zaobserwować objawy przypominające zespół Guillaina-Barrégo, a nawet porażenie czterokończynowe⁹.

U ok. 20-89% chorych występują objawy psychiatryczne, które u części z nich są bardziej nasilone niż objawy somatyczne, a nawet mogą imitować obraz kliniczny schizofrenii lub zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. W badaniach, które przeprowadzili Hift i wsp., nasilone objawy psychotyczne obejmujące urojenia i omamy stwierdzono u 0,9% pacjentów z AIP i VP^5,10. Niektórzy autorzy opisują przypadki pacjentów, u których objawy psychiatryczne były jedynymi symptomami porfirii^7,11. Co ciekawe, objawy te zazwyczaj ustępują wolniej w trakcie leczenia niż objawy somatyczne¹¹.

W literaturze istnieją także doniesienia o występowaniu zespołu tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES – posterior reversible encephalopathy syndrome) w przebiegu AIP. Tego typu postać z ewidentnymi zmianami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w badaniu rezonansu magnetycznego jest raczej rzadka i dotyczy głównie populacji pediatrycznej^6,12.

Dużym problemem jest współistnienie chorób psychicznych i AIP, co może dotyczyć nawet 60% pacjentów. Najczęściej rozpoznaje się zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju i snu. W 2014 r. Martins i wsp.¹³ opisali przypadek 19-letniego mężczyzny z diagnozą jadłowstrętu psychicznego, który na skutek zwiększonej aktywności fizycznej i restrykcyjnej diety stracił 36 kg w ciągu 6 miesięcy, następnie zaś wystąpił u niego niedowład wszystkich kończyn, pojawiły się parestezje i znaczne dolegliwości bólowe brzucha połączone z czerwonym zabarwieniem uryny.

Porfiria mieszana

VP to specyficzna postać porfirii, w której obserwuje się naprzemienne lub równoczesne występowanie ostrych ataków zbliżonych do AIP oraz zmian skórnych. Jest ona skutkiem zmniejszonej aktywności oksydazy protoporfirynogenu. Jej częstość wynosi mniej więcej 1 przypadek na 100 000 mieszkańców⁹. Zaostrzenia choroby zazwyczaj pojawiają się w wieku dorosłym i podobnie jak w przypadku AIP obejmują przede wszystkim ból brzucha, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, drgawki, hipotonię mięśniową i objawy psychiatryczne. Ich przebieg jest jednak lżejszy i są one rzadsze niż w AIP. Objawy dermatologiczne w VP dotyczą przede wszystkim okolic skóry eksponowanych na światło słoneczne. Przybierają postać pęcherzy wypełnionych płynem, przechodzących w niewielkie erozje. Po ich wygojeniu się pozostają obszary hipopigmentacji¹⁰.

Dziedziczna koproporfiria i porfiria z niedoboru ALA-dehydratazy

Pozostałe postacie ostrych porfirii przebiegają w sposób zbliżony do AIP, a w przypadku koproporfirii możliwe jest również, podobnie jak w VP, występowanie objawów skórnych.