Farmakoterapia psychiatryczna w przebiegu porfirii

Różnicowanie ostrych porfirii z chorobami psychicznymi stanowi wyzwanie nie tylko ze względu na możliwe podobieństwa w obrazie klinicznym, lecz także z uwagi na konieczność wykluczenia zaburzeń współistniejących z porfirią. Występowanie depresji i zaburzeń lękowych w tej grupie chorych może dotyczyć nawet 46% pacjentów z diagnozą AIP i VP¹⁰. Co więcej, wedle niektórych opracowań częstość AIP w populacji psychiatrycznej może być kilkadziesiąt razy wyższa niż w populacji ogólnej⁵. Błędna diagnoza i nierozpoznanie porfirii wiąże się z ryzykiem zagrażających życiu powikłań, a ponadto może narazić pacjenta na niepotrzebną farmakoterapię i instytucjonalizację. Z drugiej strony – nierozpoznane zaburzenia psychiczne i wydłużający się czas trwania objawów, bez właściwego leczenia, mogą drastycznie pogorszyć rokowanie.

Dodatkową trudnością w praktyce psychiatrycznej jest stosowanie farmakoterapii u pacjentów z porfirią ze względu na ryzyko wyindukowania zaostrzenia choroby przez wybrane leki psychotropowe¹⁴. Przede wszystkim należy unikać leków zaliczanych do induktorów cytochromu P450. Przykładem tego typu substancji mogą być leki przeciwpadaczkowe (takie jak walproiniany czy karbamazepina)⁹. Informacje na temat bezpieczeństwa konkretnych preparatów dostępne są m.in. w bazie Drug Database for Acute Porphyria¹⁵, stworzonej przez Norwegian Porphyria Centre i Porphyria Centre Sweden (http://www.drugs-porphyria.org/). Wciąż jednak dane dotyczące bezpieczeństwa określonych grup leków są często niejednoznaczne (dotyczy to zwłaszcza nowych leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych) i w różnych bazach można znaleźć sprzeczne informacje.

Jeśli chodzi o antydepresanty, najmniej korzystne wydają się leki trójcykliczne. Obecnie rekomendowane są przede wszystkim leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors), jednak w tym wypadku udowodnione bezpieczeństwo ma jedynie fluoksetyna. Zgodnie z przeglądem literatury, którego dokonali Duque-Serrano i wsp. w 2018 r.⁵, prawdopodobnie bezpieczne jest także użycie duloksetyny i wenlafaksyny. W odniesieniu do trazodonu dostępna literatura pozostaje niejednoznaczna. Dodatkowo należy pamiętać, że działania niepożądane leków mogą mieć istotny wpływ na stan chorego lub być błędnie rozpoznane jako zaostrzenie. Na przykład przy stosowaniu sertraliny mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wymioty i bóle brzucha, a w przypadku ograniczenia podaży węglowodanów spowodowanego tymi objawami może dojść do rzeczywistego zaostrzenia^5,15.

Jeśli chodzi o leki przeciwpsychotyczne, zasadniczo nie obserwuje się ryzyka nasilenia choroby podstawowej, zwłaszcza w przypadku olanzapiny i haloperydolu^5,14. Bezpiecznym wyborem wydaje się również arypiprazol ze względu na brak oczywistych mechanizmów porfiriogennych, jednak w tym wypadku brakuje jednoznacznych źródeł literaturowych¹⁵. Kontrowersyjne pozostaje użycie kwetiapiny ze względu na ryzyko działań niepożądanych mogących w efekcie doprowadzić do zaostrzenia^5,15. Przeciwwskazane jest użycie np. rysperydonu, który prawdopodobnie może prowadzić do zaostrzenia, choć dane literaturowe pozostają w tym zakresie sprzeczne^5,7,15.

Podsumowanie

W literaturze porfiria jest czasem nazywana „małym naśladowcą” ze względu na znaczną zmienność i niespecyficzność obrazu klinicznego. Znaczna częstość objawów psychiatrycznych w połączeniu z dużą częstością współwystępujących zaburzeń psychicznych sprawia, że nawet 42% wszystkich pacjentów leczonych z powodu porfirii może wymagać konsultacji psychiatrycznej⁵. Co więcej, w literaturze istnieją opisy pacjentów, u których objawy psychiatryczne stanowiły jedyne symptomy choroby. Dodatkowym wyzwaniem w opiece nad pacjentem z porfirią jest także ryzyko wyzwolenia ostrego epizodu w związku ze stosowaną farmakoterapią. Z tego powodu chorzy ci wymagają kompleksowej diagnostyki różnicowej i leczenia ukierunkowanego na rzeczywiste podłoże obserwowanych objawów.