W fazie emisji występują sekwencyjne i rytmiczne skurcze, koordynowane przez unerwienie autonomiczne złożone z aksonów współczulnych i przywspółczulnych pochodzących głównie ze splotu podbrzusznego dolnego (splot miedniczny) znajdującego się zaotrzewnowo w płaszczyźnie strzałkowej po obu stronach odbytnicy i tylno-bocznej przestrzeni za pęcherzykami nasiennymi. Dominującą rolę w procesie emisji nasienia odgrywają nerwy współczulne, których zakończenia uwalniają noradrenalinę. Również inne neuromediatory, takie jak acetylocholina, oksytocyna i czynniki nieadrenergiczne/niecholinergiczne (NANC), w tym ATP, neuropeptyd Y (NPY), wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) i tlenek azotu (NO), są ważnymi mediatorami w obrębie gruczołów płciowych w tym procesie. Pobudzenie receptorów czuciowych zlokalizowanych głównie w żołędzi prącia jest za pośrednictwem nerwu sromowego przekazywane do rdzenia kręgowego, integrowane na poziomie rdzenia kręgowego i stymuluje emisję, która jest również kontrolowana przez mózg i może być wywołana po wizualnej i fizycznej stymulacji erotycznej. Ośrodek rdzeniowy wytrysku składa się z 2 segmentów: współczulnego i przywspółczulnego. W odcinku S3-S4 rdzenia kręgowego znajduje się część przywspółczulna, natomiast w odcinku L1-L3 część współczulna. Pobudzenie włókien współczulnych powoduje skurcz mięśni gładkich dróg wyprowadzających nasienie. Faza wydalenia jest odruchem z rdzenia kręgowego, który pojawia się, gdy proces wytrysku osiąga „punkt bez powrotu”. Podczas fazy wydalania włókna mięśni gładkich szyi pęcherza kurczą się, aby zapobiec cofaniu się nasienia do pęcherza, a mięśnie dna miednicy (opuszkowe i kulszowo-jamiste), wykonując rytmiczne skurcze, kierują nasienie w stronę dystalnej części cewki moczowej.

Dopamina i serotonina wydają się niezbędnymi neuroprzekaźnikami w procesie wytrysku: dopamina promuje emisję nasienia i wytrysk poprzez receptory D₂, a serotonina hamuje wytrysk przez receptory serotoniny (5-HT). Serotonina jest neurotransmiterem, do którego odnoszą się najbardziej wiarygodne dane z badań dotyczących kontrolowania wytrysku przeprowadzonych na modelach zwierzęcych i u ludzi. Według Waldingera pierwotny PE można wytłumaczyć nadwrażliwością receptorów 5-HT_2C i/lub nadwrażliwością receptorów 5-HT_1A. Ponieważ serotonina ma tendencję do opóźniania wytrysku, mężczyźni z niskim stężeniem serotoniny i/lub nadwrażliwością receptora 5-HT_2C mogą mieć z natury niższe progi wytrysku¹¹. Innym czynnikiem przyczynowym pierwotnego PE może być nadwrażliwość czuciowa okolicy żołędzi.

Wśród czynników prowadzących do wtórnego PE należy wymienić:

• Niskie stężenie prolaktyny – wykazano dodatnią korelację między stężeniem prolaktyny a czasem wystąpienia wytrysku. U mężczyzn z niskim stężeniem prolaktyny obserwowano tendencje do PE, co może być związane z zaburzeniami funkcji układu serotonicznego w ośrodkowym układzie nerwowym¹².
• Nadczynność tarczycy (poprzez interakcję dopaminy i serotoniny w regulacji osi podwzgórze–przysadka–tarczyca) – normalizacja stężenia hormonów tarczycy w czasie leczenia nadczynności tarczycy może mieć wpływ na opóźnienie wytrysku i opóźnienie IELT. Leczenie nawet subklinicznych postaci nadczynności tarczycy może doprowadzić do podwojenia czasu do momentu wystąpienia wytrysku. Dlatego wskazane jest rutynowe oznaczanie stężenia tyreotropiny u pacjentów z nabytym PE^6,13.
• Przewlekłe zapalenie prostaty i zespół przewlekłego bólu miednicy znacząco zwiększają częstość występowania PE. Zastosowanie leczenia przeciwbakteryjnego u tych pacjentów poprawia IELT i opóźnia czas wystąpienia ejakulacji¹⁴. U wszystkich osób z PE należy wykluczyć przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego i zespół przewlekłego bólu miednicy oraz podjąć próbę zastosowania leczenia przeciwbakteryjnego przed wdrożeniem leczenia objawowego PE.
• Zaburzenia erekcji mogą być powiązane z PE – powiązanie to bywa dwojakie. Zaburzenia erekcji, szczególnie w przypadku problemów z jej utrzymaniem po penetracji, mogą spowodować pojawienie się PE będącego mechanizmem kompensacyjnym ułatwiającym wystąpienie orgazmu. Również u mężczyzn z wcześniej stwierdzonym PE często wtórnie pojawiają się zaburzenia erekcji spowodowane lękiem i utratą wiary w możliwość odbycia satysfakcjonującego stosunku. Dlatego u wszystkich pacjentów, u których współistnieją zaburzenia erekcji i PE, postępowanie terapeutyczne należy rozpoczynać od leczenia pierwszego z tych problemów.

Dane z wywiadu i ocena pacjenta

U pacjentów zgłaszających się z PE należy przeprowadzić pełny wywiad medyczny i seksuologiczny z uwzględnieniem orientacji seksualnej, nawyków seksualnych i masturbacyjnych, częstości i specyfiki współżycia z poszczególnymi partnerkami/partnerami, IELT, możliwości opóźnienia wytrysku, odczuć związanych z wystąpieniem wytrysku przedwczesnego (lęk, frustracja, irytacja, złość), występowania innych zaburzeń seksualnych zarówno u pacjenta, jak i u jego partnerki/partnera. W wywiadzie należy uwzględnić również pytania dotyczące okresu występowania PE, w celu różnicowania między PE pierwotnym a wtórnym (nabytym).

Pacjentowi z PE w wywiadzie należy także zadać pytania dotyczące zaburzeń erekcji w celu wykluczenia ich współistnienia. Kolejnymi istotnymi zagadnieniami są pytania poświęcone wpływowi PE na relację w związku i na jakość życia pacjenta. Konieczny jest wywiad dotyczący przyjmowanych leków (z powodu chorób współistniejących lub podejmowanych prób leczenia PE). Należy również zapytać o stosowane substancje psychoaktywne. W ocenie PE można się posiłkować walidowanymi kwestionariuszami, takimi jak 5-punktowy kwestionariusz diagnostyczny przedwczesnego wytrysku (PEDT – Premature Ejaculation Diagnostic Tool)¹⁵, 4-punktowy kwestionariusz – profil przedwczesnego wytrysku (PEP – Premature Ejaculation Profile)¹⁶ czy 10-punktowy wskaźnik przedwczesnego wytrysku (IPE – Index of Premature Ejaculation)¹⁷ oraz kwestionariusz IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) do oceny stopnia zaburzeń erekcji.

Metody leczenia

W leczeniu PE wykorzystuje się preparaty miejscowo znieczulające i/lub leki doustne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors).

Z leków miejscowo znieczulających można stosować mieszaninę lidokainy i prylokainy w formie kremu (5%; 25 mg/g + 25 mg/g) lub aerozolu (150 mg/ml + 50 mg/ml) aplikowanego na 20-30 min przed stosunkiem. Używanie preparatów miejscowo znieczulających może prowadzić do uszkodzenia prezerwatyw poliuretanowych oraz nasilić występowanie zaburzeń erekcji w wyniku osłabienia czucia w obrębie prącia. Stosowanie małych dawek tych preparatów oraz ewentualne zmycie nadmiaru środka przed założeniem prezerwatywy może chronić przed tym działaniem niepożądanym lub przed znieczuleniem partnerki/partnera w przypadku stosunku bez zabezpieczenia.

Jedynym lekiem doustnym zarejestrowanym w tym wskazaniu jest dapoksetyna w dawce 30-60 mg. Ze względu na stosunkowo krótki okres półtrwania, wynoszący ok. 1,5 godz., w przeciwieństwie do innych leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI nie wykazuje wpływu na nastrój. Lek stosuje się doraźnie na 1-3 godz. przed stosunkiem. Możliwe jest również skojarzenie preparatów stosowanych miejscowo z dapoksetyną. U pacjentów z zaburzeniami erekcji leczenie należy rozpoczynać od inhibitora fosfodiesterazy typu 5 (iPDE-5 – phosphodiesterase-5 inhibitors), a następnie ewentualnie powinno nastąpić dołączenie leków wykorzystywanych w terapii PE. Zastosowanie iPDE-5 może dodatkowo wpłynąć na opóźnienie wytrysku poprzez zmniejszenie skurczów nasieniowodów i pęcherzyków nasiennych oraz ograniczenie lęku spowodowanego zanikiem erekcji. U niektórych pacjentów nadmierne wypełnienie prącia krwią wskutek rozszerzenia naczyń krwionośnych może wywołać niewielki efekt analgetyczny żołędzi. Równoczesne stosowanie leków z grupy iPDE-5 oraz dapoksetyny może spowodować powstanie hipotonii ortostatycznej.

U pacjentów, u których nie uzyskano zadowalających efektów po terapii pierwszego rzutu, możliwe jest zastosowanie SSRI, takich jak paroksetyna w dawce 20-40 mg, sertralina w dawce 25-200 mg lub fluoksetyna w dawce 10-60 mg, bądź trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, np. klomipraminy w dawce 25-50 mg¹⁸. Efekt terapeutyczny po zastosowaniu leków z grupy SSRI występuje dopiero po mniej więcej 1-2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Wielu lekarzy stosuje również inne SSRI do leczenia PE we wskazaniu pozarejestracyjnym (off-label). Często tego typu leczenie jest skuteczne u pacjentów ze współistniejącą depresją. Zastosowanie leków poza wskazaniem rejestracyjnym wymaga poinformowania pacjenta o tym fakcie i uzyskania od niego zgody na takie leczenie. Jednym z powikłań przewlekłego stosowania SSRI może być wystąpienie dysfunkcji seksualnej po zastosowaniu tego typu leków (PSSD – post-SSRI sexual dysfunction), charakteryzującej się wieloletnimi i trudnymi do leczenia negatywnymi oddziaływaniami na różne funkcje seksualne (pożądanie, podniecenie, wytrysk i orgazm) po odstawieniu SSRI.

U mężczyzn ze współistniejącymi PE i objawami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms) zastosowanie leków z grupy selektywnych antagonistów receptora α₁-adrenergicznego (np. terazosyny, alfuzosyny) może być potencjalnie przydatne. Jednak nie ma wiarygodnych badań klinicznych potwierdzających skuteczność takiego leczenia w dużych grupach pacjentów.

Jednym z preparatów stosowanych w leczeniu PE jest tramadol, który działa ośrodkowo poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny oraz wpływ agonistyczny na receptor opioidowy, wywierając efekt analgetyczny i oddziałując na wydłużenie czasu trwania stosunku. Należy jednak podkreślić, że brakuje wiarygodnych badań wskazujących na skuteczność takiego leczenia.

Ponadto powinno się rozważyć psychoterapię, zarówno u pacjenta z PE, jak i u jego partnerki/partnera.

U pacjentów ze stulejką i/lub krótkim wędzidełkiem można rozważyć zabieg operacyjny nacięcia wędzidełka i/lub obrzezania. Na skuteczność takiego zabiegu będzie miała wpływ nie tylko głębokość nacięcia wędzidełka, ale również blizna pooperacyjna (u niektórych pacjentów może być dodatkowym bodźcem do wyzwolenia wytrysku)¹⁹.