dr hab. n. med. Józef Haczyński, prof. UZ

Definicje

Wytrysk przedwczesny (PE – premature ejaculation) jest jedną z najczęstszych dysfunkcji seksualnych występujących u mężczyzn, zaraz po zaburzeniach erekcji. W zależności od zastosowanej klasyfikacji chorób proponowane definicje PE różnią się między sobą.

Według 10 edycji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) PE został zdefiniowany jako: niezdolność do opóźnienia wytrysku wystarczającego do zadowolenia z interakcji seksualnej, objawiająca się wystąpieniem wytrysku przed stosunkiem albo bardzo szybko po jego rozpoczęciu (jeśli wymagany jest limit czasu: przed lub w ciągu 15 s od początku stosunku) lub wytryskiem występującym przy braku dostatecznej erekcji, aby umożliwić współżycie¹. PE nie może wynikać z przedłużającej się abstynencji seksualnej oraz dodatkowo muszą być spełnione inne kryteria zaburzeń funkcji seksualnych niespowodowanych zaburzeniami organicznymi ani chorobą, takie jak: niemożność uczestniczenia w pożyciu seksualnym w sposób zgodny z życzeniem, częste występowanie dysfunkcji (która czasami może być również nieobecna), obecność dysfunkcji od co najmniej 6 miesięcy. Dodatkowym kryterium jest niemożność całkowitego przypisania występującego problemu któremuś z innych zaburzeń psychicznych i behawioralnych wg ICD-10, zaburzeniom fizycznym (takim jak zaburzenia endokrynologiczne) lub leczeniu farmakologicznemu.

W definicji zaproponowanej w klasyfikacji ICD-11 PE charakteryzuje się następującymi cechami:

• wytrysk następuje przed rozpoczęciem lub w bardzo krótkim czasie od rozpoczęcia penetracji pochwy bądź innej istotnej stymulacji seksualnej
• brak odczuwanej kontroli nad wytryskiem (lub występuje ona tylko w niewielkim stopniu)
• zaburzenie pojawia się epizodycznie lub uporczywie przez co najmniej kilka miesięcy i wiąże się z klinicznie istotnym stresem.

Ponadto można wyróżnić następujące rodzaje PE:

• przedwczesny wytrysk utrzymujący się przez całe życie, uogólniony (HA03.00) – pacjent zawsze doświadczał przedwczesnego wytrysku od momentu rozpoczęcia odpowiedniej aktywności seksualnej, a pożądana reakcja jest aktualnie nieobecna lub zmniejszona we wszystkich okolicznościach, w tym podczas masturbacji
• przedwczesny wytrysk utrzymujący się przez całe życie, sytuacyjny (HA03.01) – pacjent zawsze doświadczał przedwczesnego wytrysku od momentu rozpoczęcia aktywności seksualnej, a pożądana reakcja jest aktualnie nieobecna lub osłabiona w niektórych okolicznościach, z niektórymi partnerami lub w odpowiedzi na pewne bodźce, ale nie w innych sytuacjach
• przedwczesny wytrysk, nabyty, uogólniony (HA03.02) – początek nastąpił po okresie, w którym dana osoba go nie doświadczała, a pożądana reakcja jest aktualnie nieobecna lub zmniejszona we wszystkich okolicznościach, w tym podczas masturbacji
• przedwczesny wytrysk, nabyty, sytuacyjny (HA03.03) – pojawia się po okresie prawidłowej kontroli wytrysku w pewnych okolicznościach, z niektórymi partnerami lub w odpowiedzi na pewne bodźce, ale nie występuje w innych sytuacjach
• przedwczesny wytrysk u mężczyzn, nieokreślony (HA03.0Z)².

W przeciwieństwie do poprzednich definicji klasyfikujących stopień ciężkości PE na podstawie wartości granicznych czasu wewnątrzpochwowego opóźnienia wytrysku (IELT – intravaginal ejaculation latency time; stopień ciężki, kiedy wytrysk występuje przed penetracją lub w czasie IELT ≤15 s; stopień umiarkowany – IELT ≤1 min; stopień łagodny – IELT ≤2 min), w klasyfikacji ICD-11 zniesiono czasowe punkty odcięcia. Wprowadzono natomiast kategorię subiektywnego lub relacyjnego PE, gdy utrata dobrowolnej kontroli nad wytryskiem jest związana z dyskomfortem lub cierpieniem doświadczanym przez mężczyznę albo oboje partnerów, ale obiektywnie mierzony stoperem czas wewnątrzpochwowej latencji jest prawidłowy i wynosi do ok. 6 min³.

Według 5 edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) opublikowanej w 2013 r. PE jest definiowany jako męska dysfunkcja seksualna charakteryzująca się trwałym lub nawracającym wzorcem wytrysku występującym podczas współżycia seksualnego w ciągu ok. 1 min po penetracji pochwy i zanim dana osoba tego sobie życzy. Objawy muszą występować przez co najmniej 6 miesięcy przy prawie wszystkich (>75-100%) sytuacjach związanych z aktywnością seksualną (sytuacyjne lub uogólnione). Objawy powodują klinicznie znaczący dyskomfort u jednostki, a dysfunkcja seksualna nie jest wytłumaczona przez nieseksualne zaburzenie psychiczne, nie stanowi konsekwencji problemów w związku i nie można jej przypisać stosowanej farmakoterapii lub innej chorobie⁴.

Kolejną definicją PE polecaną przez towarzystwa naukowe jest definicja zaproponowana w 2014 r. przez panel ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Seksualnej (ISSM – International Society for Sexual Medicine)⁵. Wskazuje ona, że PE to męska dysfunkcja charakteryzująca się wytryskiem, który zawsze lub prawie zawsze występuje przed penetracją lub w ciągu ok. 1 min od penetracji pochwy, od momentu pierwszych doświadczeń seksualnych (PE pierwotny – trwający przez całe życie), lub też istotne klinicznie i uciążliwe skrócenie czasu utajenia, często do ok. 180 s lub mniej (PE nabyty). Dodatkowo występują: niemożność opóźnienia wytrysku przy wszystkich lub prawie wszystkich penetracjach pochwy oraz negatywne konsekwencje osobiste, takie jak napięcie, niepokój, frustracja i/lub unikanie kontaktów seksualnych. Zgodnie z tą definicją 180-sekundowy IELT oszacowany przez pacjenta lub zmierzony stoperem jest czasowym punktem odcięcia dla rozpoznania nabytego PE.

W 2020 r. Włoskie Towarzystwo Andrologii i Medycyny Seksualnej (SIAMS – Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità) podało zaktualizowane wytyczne dotyczące PE⁶. Zgodnie z tą definicją dostosowaną do celów klinicznych PE wiąże się z:

• trwałym i nawracającym subiektywnym odczuciem utraty kontroli nad mechanizmem wytrysku w obecności odpowiednich bodźców erotycznych
• subiektywnym, wynikającym z PE niepokojem, dyskomfortem lub obniżeniem satysfakcji seksualnej występującej u pacjenta i partnerki
• krótkim IELT od penetracji do wytrysku (IELT postrzegany subiektywnie oraz postrzegany przez partnerkę [odpowiednio: PIELT i PPIELT – perceived i partner-perceived IELT] lub obiektywnie mierzony [SIELT – stoper IELT] jako krótszy niż 180 s).

Wprowadzenie IELT jest jednym z obiektywnych kryteriów diagnostycznych, które wiąże się jednak z pewnymi niedogodnościami, takimi jak konieczność używania stopera w momencie penetracji pochwy. Parametr ten nie uwzględnia innych penetracyjnych form kontaktów seksualnych, takich jak kontakty oralne i analne, ani stopnia podniecenia uzyskanego w czasie gry wstępnej czy innych form stymulacji. Dlatego też w ostatnim okresie sugeruje się, aby w praktyce klinicznej tę samą definicję czasu wewnątrzpochwowego opóźnienia wytrysku (IELT) można było zastosować do innych form aktywności seksualnych, takich jak: masturbacja (MELT), stosunek oralny (OELT) i analny (AELT), zarówno w kontaktach hetero-, jak i homoseksualnych⁷.

Obraz kliniczny

Pierwotny PE utrzymuje się od pierwszego stosunku płciowego w ponad 80-90% przypadków stosunków płciowych ze wszystkimi lub prawie wszystkimi partnerami. U ponad 85-90% mężczyzn wytrysk występuje w pierwszej minucie, u 10-15% między pierwszą a drugą minutą, a IELT z wiekiem nie zmienia się lub może ulegać pogorszeniu u ok. 25-30% mężczyzn w wieku ok. 30-35 lat.

Wtórny PE pojawia się na jakimś etapie życia, po występującej wcześniej prawidłowej kontroli wytrysku, i jest związany z obecnością identyfikowalnych przyczyn, takich jak różnego rodzaju schorzenia, farmakoterapia czy styl życia, oraz charakteryzuje się dłuższym IELT w stosunku do PE pierwotnego (do 3 min zgodnie z definicją ISSM).

Częstość występowania PE jest zróżnicowana w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych, badanej populacji oraz jego przyczyny (pierwotny lub wtórny) i jest szacowana na poziomie od 3 do 30%⁸. W badaniu Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB) przeprowadzonym w 29 krajach wśród mężczyzn w wieku od 40 do 80 lat wykazano, że częstość występowania PE przekraczała 20% w Europie, Ameryce Południowej i Azji⁹. Należy podkreślić, że PE jest dla wielu mężczyzn znacznym problemem wpływającym na samoocenę i powodującym poczucie wstydu, co utrudnia określenie częstości występowania tego schorzenia w dużych populacjach.

Normalny wytrysk nasienia jest wysoce skoordynowanym procesem fizjologicznym, obejmującym fazy emisji (wyrzut do tylnej części cewki moczowej plemników zmieszanych z produktami wydzielanymi przez dodatkowe gruczoły płciowe) i wydalenia (wyrzutu na zewnątrz), które są kontrolowane odpowiednio przez autonomiczny i somatyczny układ nerwowy. Zwykle towarzyszy mu orgazm, który jest procesem mózgowym zachodzącym w normalnych warunkach równolegle z wydalaniem nasienia¹⁰. Narządy zaangażowane w fazę emisji to: najądrze, nasieniowody, pęcherzyki nasienne, gruczoł krokowy, sterczowa cewka moczowa i szyja pęcherza moczowego. Narządy biorące udział w fazie wydalania nasienia to: szyja pęcherza moczowego i cewka moczowa oraz mięśnie poprzecznie prążkowane miednicy.