Tak zróżnicowane losy rodzin po traumie sprawiają, że zjawisko MPT wpisuje się w jedną z najważniejszych dyskusji współczesnej psychologii – o proporcjach pomiędzy siłą i żywotnością a kruchością w odpowiedzi na traumę. Fenomenem pozytywnej adaptacji (radzenia sobie) osób krzywdzonych, narażonych na przeciwności losu czy zdarzenia traumatyczne zajmują się badania z obszaru sprężystości psychicznej (resilience). Wynikające z nich najciekawsze konkluzje dotyczą znaczenia kontekstów dla funkcjonowania dziecka, którego opiekun źle funkcjonuje (jest straumatyzowany, chory psychicznie czy uzależniony od substancji psychoaktywnych) – spójności rodziny i jakości opieki pozostałych opiekunów, przykładowo niestraumatyzowanych ojców w polskich rodzinach ocalałych z Holokaustu¹¹ czy niepijącego rodzica — w rodzinach nadużywających alkoholu. Znaczące okazały się także relacje z opiekunami innymi niż rodzice, również z niespokrewnionymi dorosłymi. Ogólnie istotna jest obecność co najmniej jednego stabilnego, troskliwego, wspierającego opiekuna – ta ostatnia konstatacja powtarza się tak konsekwentnie w badaniach, że została uznana za najlepiej udokumentowany prognostyk resilience¹².

Trudności w konceptualizacji

MPT pozostaje zatem jednym z najciekawszych i budzących najwięcej dyskusji zagadnień współczesnej psychiatrii. Nie jest ono obojętne etycznie i społecznie – koncepcja, że rodzic po traumie może „zarazić” swoje dziecko objawami, koncentruje uwagę na nieradzeniu sobie i zaburzeniach psychicznych, brzmi pesymistycznie, może być używana do międzypokoleniowych oskarżeń, a przykładowo część ocalałych z Holokaustu przeżywała konstrukt MPT jako pośmiertne zwycięstwo Hitlera.

Niemniej przekaz istnieje, jest faktem niebudzącym wątpliwości. Niejasności dotyczą tego, co właściwie jest przekazywane, jakie są mechanizmy transmisji i w których rodzinach zajdzie ten proces. Powstały już setki prac – empirycznych, opisowych, obserwacji procesów leczenia. Jednak ze względu na złożony charakter zagadnienia trudno o wysokiej jakości badania empiryczne, a uzyskane dane są raczej korelacyjne, przekrojowe. Zwykle dotyczą II pokolenia i jego retrospektywnych opisów dzieciństwa (wspominana jest odległa przeszłość) albo ludzi, którzy doświadczyli poważnych traum i ich małych dzieci (brak oceny długofalowych następstw i skupienie się na dzieciństwie). Bardzo mało jest badań, które byłyby najbardziej wartościowe – wieloletnich, prospektywnych, na dużych populacjach. Większość opiera się na metodach samoopisowych, a te są podatne na zafałszowania, z dominującą tendencją do ukrywania przejawów potraumatycznego funkcjonowania¹³. Postuluje się dywersyfikację metod badawczych, z włączeniem oceny markerów biologicznych oraz metod obserwacyjnych, szczególnie do oceny relacji wczesnodziecięcych, kluczowych dla MPT¹⁴.

Mechanizmy MPT – wstępny opis

Międzygeneracyjny przekaz traumy istnieje, został potwierdzony w licznych badaniach empirycznych, w wielu populacjach osób, które doświadczyły poważnych traum interpersonalnych. Jakie są jego mechanizmy? Zwykle dzieli się je na psychospołeczne i biologiczne, ale granice między nimi nie są oczywiste, a wiedza o biologii transmisji międzypokoleniowej dopiero się tworzy (o czym poniżej).

MPT jest bowiem złożonym zjawiskiem, w którym zachodzą interakcje wielu procesów dziejących się równolegle na różnych poziomach – począwszy od zmian w materiale genetycznym, a skończywszy na społeczno-kulturowych kontekstach.

We wcześniejszych pracach MPT dzielono na transmisję bezpośrednią i pośrednią. W pierwszym przypadku objawy PTSD rodzica (emocjonalne odrętwienie, dysocjacja czy lęk) wpływają na dziecko tak, że prezentuje analogiczną symptomatologię, ucząc się jej w bezpośrednim kontakcie z cierpiącym opiekunem. Przykładowo nadmiernie czujna i reaktywna matka przekazuje dziecku informację, że świat jest raczej niebezpieczny, co zwiększa ryzyko lękowego reagowania u potomka, a jej sposoby radzenia sobie z trudnymi sytuacjami stają się matrycą późniejszych, analogicznych symptomów u dziecka. W transmisji pośredniej złe funkcjonowanie dzieci wynika z ich życia w stresującej atmosferze rodzinnej, będącej następstwem pogorszonych możliwości rodzicielskich straumatyzowanego rodzica. Podział ten okazuje się dziś nieco anachroniczny, wydaje się zresztą, że pośrednia transmisja jest ważniejsza. W dodatku od lat 90. XX w. badamy biologiczne korelaty transmisji. Najnowsze prace dotyczące epigenetyki MPT próbują radzić sobie z przenikającymi się wpływami dziedziczności, znaczenia środowiska opiekuńczego i adaptacji epigenetycznych.

MPT nie jest nieuniknionym skutkiem narażenia rodzica na traumę, lecz wynikiem nieudanej próby uporania się z nią. Nawet z poważnymi urazami z przeszłości można sobie poradzić. Nie będą wówczas wpływały na jakość rodzicielstwa, co przerywa międzygeneracyjny przekaz traumy. Stąd najważniejszym mediatorem MPT jest rodzicielskie PTSD (i inne cechy potraumatycznego funkcjonowania; cierpienie rodzica po traumie).

Mechanizmów przekazu jest wiele – najważniejsze są związane z faktem, że trauma rodzica wpływa na jego sądy, zachowania, odczucia, sposoby funkcjonowania jako opiekun i zmienia rodzinę, którą tworzy. W ten sposób prowadzi do pogorszonej jakości rodzicielstwa. W efekcie dziecko jest narażone na przewlekły dystres, który wpływa na jego rozwój i późniejsze funkcjonowanie. W badaniach empirycznych najlepiej potwierdzono znaczenie dla MPT takich zmiennych, jak:

• zaburzenia interakcji rodzic–dziecko (nieprzystosowawcze rodzicielstwo)
• związane z traumą zaburzenia poznawcze rodziców i zaburzenia komunikacji w rodzinie
• wpływ przewlekłego dystresu na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego u dzieci.

Ta ostatnia konkluzja wprost odsyła nas do obszaru badań nad biologicznymi korelatami transmisji. Zostały one zapoczątkowane w końcu lat 90. XX w. badaniami neuroendokrynologicznymi (z najważniejszymi oceniającymi oś podwzgórze–przysadka–nadnercza i stężenie kortyzolu), poprzez prace neuroanatomiczne, aż do najnowszych – epigenetycznych. Termin ten odnosi się do zmian w genomie, które mogą być wywoływane przez wpływ środowiska (np. poważna trauma) i podlegać dziedziczeniu. Najważniejszym mechanizmem epigenetycznym jest metylacja DNA. Metylacja określonych regionów genu (cytozyny) skutecznie go wycisza – czynniki środowiskowe mogą więc zmieniać ekspresję genów. Najbardziej znana praca dotycząca MPT wykazała niższą metylację DNA w genie NR3C1 u przedstawicieli II pokolenia ocalałych z Holokaustu, w przypadku których oboje rodzice cierpieli na PTSD¹⁵.

Mimo wielkiego zainteresowania pracami epigenetycznymi i związanych z nimi nadziei nadal nie dysponujemy ważnymi i mającymi kliniczne zastosowanie biomarkerami transmisji traumy. W dodatku konkluzywne wyniki uzyskiwane są na modelach zwierzęcych i możliwość ich ekstrapolowania na MPT u ludzi budzi wątpliwości¹⁶. Jednak także badania na zwierzętach wykazują niedeterministyczny charakter MPT – potomstwo samic szczurów o cechach lękowej reakcji na stres, pielęgnowane przez niebiologiczne matki o dobrej jakości opieki matczynej i bez cech lękowej reakcji na stres cechuje się nielękowymi wzorcami zachowań, co wskazuje, że środowisko modyfikuje ekspresję genów¹⁷.

Najbardziej brutalny wpływ czynników środowiskowych obserwujemy, kiedy straumatyzowany rodzic stosuje przemoc wobec swoich dzieci (maltretowanie fizyczne, przemoc psychiczna, zaniedbanie psychiczne)¹⁸. Typowe dla PTSD objawy nadmiernego pobudzenia z osłabioną samokontrolą i niskim progiem frustracji, obniżona samoocena, świat przeżywany jako nieprzychylny i niebezpieczny, wyższe poziomy lęku wraz z brakiem adekwatnych wzorców dobrego rodzicielstwa zwiększają znacząco ryzyko stosowania przemocy¹⁹. W wielu badaniach wykazano, że opiekunowie, którzy byli krzywdzeni w dzieciństwie, mają 3-krotnie większe ryzyko krzywdzenia własnych dzieci w porównaniu z populacją ogólną. Oznacza to, że mniej więcej 1/3 z nich będzie atakować swoje potomstwo. Przykładowo – ważna metaanaliza funkcjonowania w rolach rodzicielskich osób, które doświadczyły krzywdzenia w dzieciństwie, zawiera następujące dane: mniej więcej 1/3 z nich będzie krzywdzić swoje dzieci, 1/3 będzie wystarczająco dobrymi, niekrzywdzącymi opiekunami, a 1/3 pozostanie wrażliwa na czynniki środowiskowe i stres – w sytuacji życiowego dobrostanu są niekrzywdzącymi rodzicami, ale w warunkach przedłużającego się stresu, w kryzysie życiowym, kiedy doświadczają znaczących utrat (odejście partnera, pogorszenie statusu materialnego, choroba itp.) albo są nimi zagrożeni, wyraźnie spadają ich rodzicielskie kompetencje i rośnie ryzyko, że staną się krzywdzącymi opiekunami²⁰.

Trauma wywiera wielowymiarowy wpływ i na różne sposoby oddziałuje na jakość rodzicielstwa. W dodatku długoterminowa reakcja na uraz jest różnorodna i zmienia się w czasie (często falujący przebieg objawów), a okres ciąży i wczesne rodzicielstwo z dużym prawdopodobieństwem „ożywiają” dziecięcą problematykę utrat i traumatycznych urazów. Stąd z jednej strony zwiększa się ryzyko zaburzonego funkcjonowania rodzica w opiece wczesnodziecięcej, z drugiej – okres ten jest najbardziej formatywny dla dziecka.

Specyfika opieki wczesnodziecięcej w rodzinach po traumie zostanie szerzej opisana w drugiej części artykułu, podobnie jak inne kluczowe mechanizmy transmisji traumy.